Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya.

Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas ibubapa saya dan ibubapa mertua saya. Juga ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. Segala pujian bagi Allah (peringatan ini untuk diri sendiri) . Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Sunday, 11 November 2018

Uterine niche

Bismillahirrahmanirrahim.

Seperti biasa, post asal ini saya tulis dalam Facebook saya berserta gambar-gambar. Bolehlah buka ‘adilah ahmat’ untuk rujukan gambar

Sharing is caring.
Post ini tiada kaitan dengan infertiliti.

UTERINE NICHE

Bagi wanita yang pernah menjalani pembedahan Caesarean, pernahkah anda mengalami masalah haid berpanjangan/lambat habis, ‘spotting’ berwarna coklat/kotoran, sakit bahagian suprapubik?

Bagaimanakah keadaan uterus anda?
- Bagaimanakah ketebalan endometrium berdasarkan cycle-day?
- Adakah terdapat ketulan di dalam rahim?
- Adakah terdapat ‘uterine niche’?

Artikel di bawah ada menerangkan mengenai ‘uterine niche’ dan jenis-jenisnya. Cuma, bab ‘niche’ ini agak baru diketengahkan, malah ada yang tidak mengambil kira langsung untuk menilainya. Ini kerana, belum ada panduan mengenai bagaimanakah penilaian ‘uterine niche’ dilakukan dalam membuat kaitan dengan risikonya.

.

Beberapa tahun yang lepas, ada seorang pesakit saya yang mengalami ‘tumpah darah’ sewaktu fasa rangsangan ovari, belum waktu ovulasi pun. Gambar ‘uterine niche’ beliau ada di bawah. Kelihatan ia telah membonjol ke permukaan luar uterus. Saya rujuk beliau kepada Pakar Gynae yang lebih mahir untuk pembedahan menjahit semula uterus beliau secara semi-emergency. Pembedahan itulah kali pertama yang dilakukan oleh Pakar tersebut, pembedahan dilakukan secara laparotomi (buka besar). Seperti yang saya beritahu, isu ‘uterine niche’ masih baru dikenali, maka kaedah pembedahan itu jarang sangat kita dengar di negara kita. Di negara barat, kepakaran mereka membolehkan pembedahan membaiki ‘uterine niche’ dilakukan secara laparoskopi sahaja. Pesakit saya itu tidak lagi megalami pendarahan yang sama dan telahpun berjaya hamil selepas itu dan selamat melahirkan anak kedua.

.

Pesakit-pesakit saya yang lain pula tidak mengalami ‘tumpah darah’ sedemikian. Kebanyakan mereka mengadu : haid berpanjangan melebihi seminggu dengan corak pendarahan sedikit-sedikit dan berwarna coklat/ kotoran. Mereka terdedah kepada kemungkinan terpaksa menjalani prosedur teropong ke dalam ruang tengah uterus (Hysteroscopy) dan D&C. Ini kerana doktor hendak menyiasat apakah ada kemungkinan masalah pendarahan itu disebabkan oleh ‘hyperplasia’ atau kanser endometrium. Namun, teknik hysteroscopy perlu diubahsuai (tekanan kelajuan air) bagi mengelakkan risiko prosedur itu pula menyebabkan bahagian ‘uterine niche’ menjadi lebih lemah. Malah, prosedur curettage selepas itu pun perlulah dilakukan lebih berhati-hati bagi mengelakkan risiko ‘uterine niche’ menjadi ‘uterine perforation’.

.
.

Sebenarnya, saya pun baru mengetahui mengenai istilah ‘uterine niche’ ini. Sebelum ini, saya suka-suka sahaja ‘mengukur’ lekuk pada pesakit yang pernah menjalani pembedahan Caesarean. Tiada sistem yang saya gunakan melainkan saya ukur kedalaman lekuk dan juga ‘gap’ atau jaraknya. Seperti diketahui kebanyakan pesakit saya, saya dah lama tak buat kes bersalin tetapi saya cuba untuk tidak tertinggal mengenai ‘update’ ilmu perbidanan.

Dijadikan cerita;

Apabila membuat persediaan membaca sebelum menghadiri persidangan COGI akan datang, saya pun baca mengenai hasil kajian-kajian yang dibentangkan sewaktu COGI 2017 dan teka? Rupa-rupanya ada orang lain yang lebih minat mengkaji parut Caesarean dan ada nama pun : ‘uterine niche’. Ada pula disebut perkataan Delphi. Apa tu? Saya belum pernah dengar pun sebelum ini.

Kini, baru saya tahu lebih lanjut apa yang dinamakan Kaedah Modified Delphi : kaedah untuk menilai ‘keterukan’ uterine niche. Ia pun baru sahaja dibentangkan awal tahun ini. Antaranya adalah :

- ‘niche’ = apabila kedalamannya 2mm atau lebih
- gunakan 2-plane method : sagittal dan transverse
- 7 parameter : antaranya : length, depth, width, RMT (residual myometrial thickness), AMT dan dua lagi yang namanya panjang (carilah sendiri 😝).

Kita tunggu hasil kajian ini kerana saya percaya : tidak semua ‘uterine niche’ perlu dibedah/baiki semula. Tetapi, mereka yang mempunyai ‘uterine niche’ dan hamil lagi, perlulah diawasi dari awal usia kandungan bagi mengenalpasti risiko ‘scar dehiscence’ atau lebih kritikal lagi ‘impending uterine rupture’ sebelum ianya ‘uterine rupture’.

.

Di bawah ini ada 3 artikel berkaitan. Kumpulan dari Belanda (negara yang saya 😍 baca mengenai kisah silamnya saya kerana sejarah ketamakan disebabkan bunga tulip) yang paling kuat mengkaji isu ‘uterine niche’ ini. Nama Van der Voot dan de Vaate kerap saya jumpa dalam artikel mengenai ‘uterine niche’.

https://academic.oup.com/humrep/article/30/12/2695/2380265

https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/1471-0528.12542

(Artikel ketiga ini pula sangat panjang, tetapi kerap dijadikan rujukan)

https://research.vu.nl/ws/portalfiles/portal/42156075/complete+dissertation.pdf

Friday, 9 November 2018

ERA : Endometrial Receptivity Analysis

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful

Sharing is caring.
Siri Motivasi Kesuburan : ERA-guided FET.

Teknologi IVF masih banyak potensi berkembang, hampir sama dengan potensi teknologi alam cyber/komputer.

ERA adalah analisa ke atas profil ‘gene expression’ untuk endometrial receptivity. Kini, ada 248 gene dikaji ‘expression’ mereka. Ujian ini tidak diproses di Malaysia.

Tanpa panduan dari hasil ujian ERA, doktor-doktor IVF hanya mampu mencuba FET pada hari yang biasa ditetapkan, lagi dan lagi. Apabila tiada ‘implantation’ selepas FET, kita terasa rugi kehilangan embrio bagus sedangkan kekurangannya adalah pada endometrium.

ERA memberi panduan, hari apakah yang paling sesuai untuk dilakukan FET. Malah, bukan setakat hari, tetapi tempoh jam berapakah FET perlu dilakukan bagi mengekalkan fasa ‘implantation window’.

.
.

Ini pesakit ketiga saya yang menjalani ujian ERA. Tiga kes sahaja. Maklumlah :
1. Kos ujian ERA mahal
2. Kebanyakan pesakit yang lain yang masalah endometrium nipis dapat diatasi dengan modifikasi jenis ubat, cara pengambilan, dos dan tempoh. Tak perlu ERA pun.

Ketiga-tiga pesakit mendapat hasil keputusan ERA berlainan. Saya dah ceritakan mengenai 2 pesakit yang menjalani ERA-guided FET :

-  Pesakit pertama (33 tahun) dah pun selamat bersalin. ERA memberi keputusan : masukkan embrio 8 jam lebih lewat, maka saya pun lakukan. FET 8 jam lebih lewat.

- Pesakit kedua (42 tahun) kini dah sekitar 15 minggu hamil. Atas panduan ERA, saya kena lakukan FET 48 jam lewat.

.

Pesakit ketiga ini (37 tahun) pula baru sahaja disahkan hamil secara ujian BhCG. Saya buat FET Jumaat lepas, eSET : single blastocyst. Tadi selepas 7 hari, BhCG dah 80 IU/L. Dua minggu lagi kita dah boleh lihat janin dalam kandungannya, insyaAllah.

Beliau ada lagi 2 embrio beku.

Sebelum ini, beliau buat IVF di hospital berdekatan, masuk 2 fresh blastocyst tak hamil. Ada 5 lagi embrio beku. Kemudian, beliau minta pindahkan kesemua 5 embrio ke sini.

FET di sini Ogos lepas, saya masukkan 2 blastocyst. Tak hamil.

Tidak seperti dua pesakit ERA sebelum ini yang mempunyai masalah yang sama : ‘persistently thin endometrium’. Pesakit ini, endometrium beliau tebal. Saya buat ERA atas sebab : recurrent implantation failures. Bagi saya, 2 kali ET blastocyst tidak berjaya tu ‘recurrent’ walaupun sepatutnya bila dah 3 kali kegagalan. Saya tak nak cuba ET kali ketiga tanpa penyiasatan tambahan. Cukuplah sekali fresh (ET) di hospital berhampiran dan sekali pula (frozen) ET dengan saya di sini tak berjaya.

Dengan harga promosi yang menyamai harga ERA sahaja, untuk pesakit ketiga inj, saya lakukan bukan setakat ERA, tetapi juga EndomeTRIO :
- ERA
- EMMA
- ALICE

Ini adalah ujian EndomeTRIO yang pertama dihantar dari Malaysia.

Rupa-rupanya, analisa ERA menunjukkan endometrium : ‘early receptive’. Waktu FET saya sebelum itu rupa-rupanya belum ‘matang’. Saya kena buat FET 12 jam lebih lewat daripada kelaziman. ERA beri kelonggaran 3 jam sahaja.

Maka;
FET kedua minggu lepas. Kali ini, dengan panduan ERA, saya pun masukkan embrio blastocyst tersebut 12 jam lebih lewat dari sepatutnya. Kebetulan pada cycle day-31. Embriologis thaw 1 embrio blastocyst. Saya pun masukkan satu embrio tersebut. Lagi 2 embrio (dalam 1 straw) masih disimpan beku.

Saya ulang apa yang Cikgu IVF saya pernah bagitau pesakit dia (pesakit itu pun berjaya hamil kali pertama dengan Cikgu IVF tu atas panduan ERA, sebelum itu beberapa kali gagal):

“I am not a magician”.

Yang ingin mendapatkan info lanjut mengenai ERA dan EndomeTRIO, bolehlah hubungi 03-22960892 atau 03-22960888 sambungan ke unit IVF.

Saturday, 27 October 2018

Retroverted and retroflexed uterus

Bismillahirrahmanirrahim.
In the name of Allah, Most Merciful, Most Compassionate.

Saya masih menghadapi masalah untuk upload gambar dan klip video ke dalam laptop saya. Maka post mengenai infertiliti semakin banyak saya kongsikan dalam laman facebook sahaja.

Contohnya post seperti tajuk di atas yang saya copy-paste dari sana. Anda juga boleh buka FB Adilah Ahmat untuk melihat gambar dan klip video berkaitan.

Sharing is caring
Siri motivasi kesuburan : ‘retroverted’ uterus.

Paksi atau posisi uterus (rahim).

Uterus mempunyai 2 bahagian utama yang sempadannya seperti pinggang sahaja:
1. Serviks (pintu rahim)
2. Badan uterus

Mengikut istilah yang betul, paksi rahim dinyatakan berdasarkan posisi 2 bahagiannya:

1. Paksi serviks (pintu rahim) : ‘version’
2. Paksi badan uterus (rahim) : ‘flexion’

Arah pula dinyatakan secara :
1. Condong ke hadapan : ante-
2. Condong ke belakang : retro-

Maka;
Jika serviks condong ke hadapan i.e. ke arah pundi kencing, posisi serviks dinamakan ‘anteverted’ dan sebaliknya jika serviks condong ke belakang, maka posisi serviks dinamakan ‘retroverted’.

Jika badan uterus condong ke hadapan pula i.e. ke arah pundi kencing, posisi badan uterus dinamakan anteflexed, sementara jika menghala ke belakang, maka posisi badan uterus disebut retroflexed.

.

Jadi, secara teori, kedudukan uterus sepatutnya dinyatakan sebagai salah satu di antara 4 di bawah :

1. Anteverted and anteflexed : serviks dan badan uterus kedua-duanya condong ke hadapan.

2. Anteverted and retroflexed : serviks ke hadapan tetapi badan pula ke belakang. Ia boleh berlaku.

3. Retroverted and retroflexed : serviks dan badan uterus kedua-duanya condong ke belakang

4. Retroverted and anteflexed : serviks condong ke belakang tetapi badan uterus condong ke hadapan. Ini lebih jarang berlaku. Saya tak dapat bayangkan kesakitan yang dialami dalam wanita ini.

Selain posisi ke hadapan (ante-), ke belakang (retro-), badan uterus juga boleh :
- menegak (axial),
- senget ke sebelah kiri atau kanan atau
- ‘terpusing’ pada darjah sudut tertentu.

.

Dahulu-dahulu, ada pendapat yang mengaitkan retroverted uterus dengan infertility atas logik di bawah :

kononnya serviks yang retroverted mendongak ke atas/hadapan apabila wanita berbaring akan menyebabkan pintu/lubang serviks tidak menyentuh takungan air mani dalam faraj, maka sperma tidaklah dapat ‘panjat’ berenang memasuki serviks untuk pergi ke dalam rahim dan seterusnya ke tiub Falopian.

Ia juga bermakna, yang dipersoalkan dalam kesan posisi rahim kepada infertiliti adalah : serviks dan ke manakah lubang serviks menghala? Pada imaginasi kita zaman dahulu, serviks yang retroverted (penghujung bawahnya condong ke hadapan) akan berada secara mendongak apabila wanita berbaring sehingga ia terpisah daripada takungan air mani yang berada di lantai faraj belakang.

Maka kita pun membuat teori bahawa sperma dari takungan air mani tersebut ‘susah’ nak mencecah pintu serviks untuk berenang memasukinya. Pendapat ini memberi penekanan kepada posisi atau kedudukan serviks sahaja dan bukannya kedudukan badan atau puncak uterus.

Kini, kita tahu rupa-rupanya penyataan ‘retroverted uterus menurunkan kesuburan’ tidak selalunya benar. Kita juga faham bahawa perbahasan retroverted vs anteverted ini adalah merujuk kepada kedudukan bukaan lubang pintu rahim (serviks) sahaja kerana serviks lah yang menyentuh takungan air mani dalam faraj, bukannya kedudukan badan atau puncak uterus.

Retroverted (serviks) uterus lazimnya tidak dikaitkan dengan sukar hamil kecuali dalam keadaan di bawah :

Sekiranya pesakit yang mempunyai retroverted uterus juga mempunyai penyakit seperti endometriosis tahap 3 atau 4 atau penyakit PID (pelvic inflammatory disease) atau keduanya, maka penyakit itulah yang sepatutnya dirawat. Penyakit itu telah sampai ke tahap merosakkan organ pelvis wanita eg kerosakan tiub, perlekatan ovari, penebalan ligamen utero-sacral dan perlekatan ruang belakang (POD) yang secara kebetulan juga  mengubah kedudukan uterus menjadi retroverted, axial, tilted, skewed dll.

.

Gambar dan klip video di bawah adalah dari seorang pesakit yang sama. Hanya dengan mengubah-ubah arah saya meletakkan alat probe TVS scan itu, saya boleh menjadikan uterusnya anteverted anteflexed kepada retroverted retroflexed dan sebaliknya. Bagi keadaan seperti ini (mobile), lazimnya ia tiada masalah pun. Saya selalu memberitahu pesakit saya :

“janganlah sedih dahulu, mempunyai retroverted retroflexed uterus boleh sebenarnya normal sahaja, umpama seperti ada di antara kita yang bertangan kidal (left-handed). Lainlah kalau ada penyakit berkaitan infertiliti. Kita check dahulu lebih lanjut dahulu ya.”

Retroverted retroflexed uterus sebenarnya didapati dalam 20% wanita (1 di dalam setiap 5 wanita). Angka 20% ini adalah kerap. Secara perbandingan kekerapan, kita tahu infertiliti berlaku dalam sekitar 10% (1 di dalam 10 pasangan, bukannya 1 di dalam 10 wanita) malah sekitar 1/3 daripada pasangan infertiliti ini, penyebabnya adalah daripada lelaki sahaja (yang tidak mempunyai serviks pun).

Keadaan ‘mobile’ uterus dalam klip video di bawah berlainan dengan ‘fixed’ atau ‘incarcerated’ retroverted retroflexed uterus yang lebih berkemungkinan untuk disebabkan perlekatan akibat komplikasi sebahagian endometriosis atau PID atau kedua-duanya. Seperti yang saya jelaskan di atas, kita tahu tidak semua tahap endometriosis atau PID menyebabkan infertiliti.

Tonton klip video di bawah.
Nampak macam magik la pula alat probe scan saya ni kan...

.

Soalannya;

Memandangkan retroverted uterus bermaksud pintu rahim anda mendongak sewaktu anda berbaring dalam hubungan seks, maka perlukah anda mengubah posisi anda dengan :

- meletakkan bantal di bawah punggung, atau
- meniarap
sejurus selepas ejakulasi air mani di dalam vagina?

Jawapan saya :
Buatlah apa yang anda fikir logik, asalkan tidak menyusahkan eg pening, terjatuh, terseliuh dsb. Walaupun saya kata ia tiada kaitan, tetapi saya akan kata : saya tak halang asalkan ia tidak membebankan atau mencederakan anda. Pada masa yang sama, saya juga tak sarankan/galakkan pun.

.
🤔

Atas faktor serviks mendongak apabila berbaring, saya ada satu cadangan :

Jika bolehlah : sekiranya ada doktor yang ingin buat kajian perubatan secara prospektif membandingkan : peratus kehamilan IUI dalam wanita retroverted (serviks) uterus berbanding wanita anteverted (serviks) uterus dengan membuat hipotesis null :

“IUI meningkatkan peratus kehamilan lebih tinggi wanita retroverted (serviks) uterus berbanding wanita anteverted (serviks) uterus.”

Hipotesis null ini bolehlah dibuat andaian teori sperma dapat masuk ke dalam uterus dengan banyaknya melalui tiub IUI walaupun serviks mendongak.

.

Saya cuba cari sama ada ada kajian sedemikian, tetapi belum jumpa. Mungkin dah pernah dilakukan tetapi saya sahaja yang belum berjaya cari.

Yang saya ketemu adalah kajian mengenai peratus kehamilan IVF wanita retroverted (serviks) uterus vs anteverted (serviks) uterus. Hasil kajian : tiada perbezaan peratus kehamilan asalkan sewaktu posedur Embryo Transfer, posisi uterus dikenalpasti terlebih dahulu dan doktor memasukkan tiub catheter mengikut posisi tersebut. Ini tidak menghairankan kerana dah jadi embrio dah pun.

.

Sebut mengenai imaginasi ini kan, ada juga pesakit bertanya kepada saya :

Perlukah beliau mengiring ke sebelah tersebut memandangkan beliau ovulasi dari ovari sebelah tersebut yang sama? Contohnya sekiranya anda ovulasi dari ovari kanan, perlukah anda berbaring ke kanan? Sangkaan mereka : tiub Falopian itu akan menjadi lebih dekat dengan permukaan ovari dan lebih mudah ‘menangkap’ telur masuk ke dalamnya.

Saya pun berikan jawapan yang sama seperti di atas. Buatlah apa yang difikirkan logik asalkan ia tidak membebankan atau menyakitkan. Saya layankan sahaja imaginasi mereka. Maklumlah, mereka ibarat anak-anak saya (kerana bakal anak mereka nanti adalah bakal cucu-cucu saya).

“Buatlah (anakku), kalau nak buat. Asalkan tidak mencederakan diri sendiri.” Tak yah bayar tambahan kos pun.

Lagipun,
Siapa tahu kan? Mungkin ada doktor buat kajian selepas ini dan mendapati ianya benar. Asalkan hasilnya bukanlah bertentangan...

Sekian.
Alhamdulillah = segala puji bagi Allah.

Saya berterima kasih kepada guru-guru saya di HUKM yang mengajar ilmu istilah version sebenarnya merujuk kepada posisi serviks manakala flexion sebenarnya merujuk kepada badan hingga puncak uterus. Saya yang sebelum itu (dan sehingga kini) masih kurang membaca, sangka version merujuk kepada posisi badan/puncak uterus. Ia penting untuk saya menyampaikan maklumat kepada pesakit-pesakit saya sebelum mereka membuat pilihan.

Yang bukan pesakit saya, ini hanya bersifat panduan sahaja dan ia tidak menggantikan pendapat doktor anda. Jika saya tersalah beri penerangan, itu adalah salah saya sendiri.

Saya pun dah baik dan sihat sangat-sangat ni. Terima kasih mendoakan.

Monday, 6 August 2018

Bersambung Kembali

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiim.
In the name of Allah, Most Gracious, Most Merciful.


Kali terakhir menyiarkan post di laman ini telah hampir setahun.


Saya mengambil masa juga untuk 'pulih' daripada kehilangan emak kandung yang pergi secara tiba-tiba tanpa sakit kuat (seperti doanya yang tidak mahu menyusahkan anak-anak). Menyusun semula prioriti mengisi setiap jam kehidupan seharian.

Pada masa yang sama, saya mengalami masalah 'upload' gambar dari handphone saya ke dalam laptop ini. Tiada gambar, kurang menarik rasanya. Memang saya masih 'kura-kura' dalam bidang teknologi cyber ini berbanding anakku Iman.

.
.
.

Banyak komen yang baru sahaja dibaca tadi, belum disiarkan kerana belum ditulis jawapan balas.

.
.
.

(kiri : selfie dalam bas waktu awal sebelum Subuh 9 Dzulhijjah, perjalanan kami ke Arafah untuk wukuf 2014. Rupanya muka sembab baru lepas menangis. Baru naik bas dah menitis airmata mengenangkan banyak perkara : banyak dosa saya, besarnya rahmat Allah ke atas kami, tak sangka saya naik haji tahun itu etc. Kanan : gambar diambil dari atas bas, ramainya orang berjalan kali, menaiki kenderaan, bersesak-sesak menuju ke Muzdalifah untuk bermabit)


Saya dahulukan dengan kiriman secara emel doa wukuf saya kepada seorang pembaca yang isterinya akan menunaikan haji tahun ini. Walaupun telah berangkat ke Tanah Suci, kiriman doa masih boleh dilakukan di alam cyber. Sebelum ini, ada juga seorang telah menelefon mencari saya di PHKL untuk meminta doa tersebut, telah saya whatsapp. Begitu juga dengan pesakit-pesakit saya yang akan menunaikan haji tahun ini. 

Seperti yang selalu saya tekankan : sediakan persiapan pengisian wukuf selengkap mungkin untuk tempoh Zuhur-Maghrib yang hanya 5-5.5 jam sahaja waktu keemasan. Ramai kita bukanlah mutawif atau ejen pengendali haji atau kakitangan TH yang jauh lebih berpeluang mengerjakan haji lebih daripada sekali seumur hidup. Mudah-mudahan mereka haji mabrur, aamiiiin.

Kemudian, dengan izin Allah, barulah saya akan menjawab soalan-soalan dan diselangi post baru.


Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.

Saturday, 14 October 2017

(Siri Motivasi Kesuburan : Freeze-all-Transfer-later lagi

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiim.
In the name of Allah, Most Gracious, Most Merciful.


Salah satu daripada 2 embrio yang dimasukkan sewaktu FET. Kini pakej baru IVF di PHKL memasukkan kesemua telur dalam inkubator yang dilengkapi dengan sistem time-lapse bagi membolehkan imej dilihat pada bila-bila masa dan dirakam pada setiap beberapa minit tertentu, pada masa yang sama embrio tersebut tidak perlu dikeluarkan daripada inkubator semata-mata untuk dilihat perkembangannya menggunakana mikroskop. Inkubator dengan sistem time-lapse ini mempunyai mikroskop di dalamnya. Pakej hanya meliputi hanya usia day-3 sahaja, selebihnya dikenakan bayaran tambahan.

.
.
.

Usianya 34 tahun, berkahwin Februari 2013.
Pertama kali berjumpa saya di PHKL pada Mac 2015.

Pernah menjalani prosedur D&C sebulan sebelum itu atas masalah polip.
Beliau ada mengalami masalah haid : senggugut dan haid berpanjangan.
Pemeriksaan secara TVS menadapati polip masih ada lagi, masih besar (melebihi 10mm saiznya).

Saya cadangkan buang polip menggunakan kaedah "hysteroscopic guidance" iaitu polip dipotong secara 'direct visualization' menggunakan bantuan kamera hysteroscope yang disalurkan imejnya pada monitor. Selepas dipotong, polip tersebut ditarik keluar menggunakan alat yang sama (graspers) juga dengan 'direct visualization'. Selain itu, maklumat lebih lanjut dapat diperolehi melalui TVS mengenai kedudukan polip (eg pada dinding hadapan sudut kiri dsb) dengan mengenalpasti di manakah pedicle (tangkai) polip tersebut menggunakan bantuan kaedah doppler yang dapat menunjukkan aliran darah dalam salurdarah yang menghubungi polip dengan dinding rahim. Jadi, sebelum prosedur membuang polip, doktor telahpun ada sedikit gambaran mengenai saiz polip, kedudukan polip etc dan informasi ini tambah memudahkan prosedur.

Dengan menggunakan kaedah hysteroscopic guidance, ia dapat membantu doktor memotong polip tersebut serta mengeluarkannya. Prosedur ini memakan lebih sedikit masa berbanding D&C tetapi ia lebih memberi kebaikan kepada pesakit. Contohnya seperti pesakit di atas. 

Kita juga sedia maklum bahawa D&C adalah 'blind procedure' kerana ia tidak menggunakan bantuan penglihatan pun. Mata doktor tidak mungkin dapat masuk ke dalam ruang rahim untuk melihat di manakah pedicle (tangkai) polip tersebut sebelum memotongnya pada dasar pedicle tersebut. Alat 'curette' yang dimasukkan ke dalam ruang rahim itu ditarik keluar dalam perlakuan mengkikis lapisan permukaan dalaman rahim, kemudian diulangi (memasukkannya ke dalam semula dan menarik keluar semula berulang-ulang dalam putaran 360 darjah), dengan harapan polip akan terkikis keluar.


Beliau kemudiannya menjalani prosedur membuang polip pada April 2015 secara hysteroscopy (di hospital lain atas faktor kewangan).

Selepas setahun mencuba kaedah pil subur dan masih tidak hamil, barulah beliau bersetuju menjalani HSG pada Jun 2016. Rupa-rupanya ada masalah tiub falopian pula. HSG melaporkan ada masalah tiub falopian sebelah kanan (sempit) dan kiri (aliran cecair didapati ke arah bertentangan) serta masalah perlekatan pelvis.

.
.
.

Februari 2017, beliau pun bersetuju menjalani IVF.

Saya gunakan suntikan FSH dos sebanyak 150 IU setiap hari selama 9 hari = jumlah keseluruhan dos FSH adalah sebanyak 1350 IU. Dos ini diberi berpandukan profil pesakit dan dibantu ujian AMH.

OPU pada 15.02.2017 dapat 11 telur.
10 daripadanya telur matang (MII) dan 1 lagi juga telur MII tetapi berbentuk abnormal dengan mempunyai  'giant PB'

Telur MII dengan giant PB (polar body). Lihat saiz PB tersebut (pada kedudukan pukul 8 gambar) yang besar berbanding saiz PB telur-telur MII di bawah ini.


9 daripada 10 telur MII yang normal di atas ini berjaya disenyawakan secara ICSI.
(ICSI fertlization rate embriologis saya = 9/10 = 90%)

.
.
.

Pada day-3, 7 embrio dibekukan menggunakan kaedah vitrification dan disimpan dalam 3 straw berasingan:

- straw pertama : 2 embrio : 8C2, 8C2
- straw kedua : 2 embrio : compacting blastomeres, 6C1
- straw ketiga : 3 embrio : 6C2, 6C3, 5C3 (embriologis meilih untuk membekukan 3 embrio di dalam 1 straw kerana embrio ketiga hanya pada gred 5C3 


2 lagi embrio tidak menunjukkan perkembangan yang baik dan akhirnya dibuang pada day-6 (di PHKL, embrio yang tidak elok tidaklah terus dibuang tetapi masih disimpan sehingga day-7 untuk dipelajari oleh embriologis akan perkembangannya). Kedua-dua embrio tersebut hanya berada pada tahap 4C1 dan 5C3 pada day-3 dan kemudiannya hanya pada tahap 4C3 dan 7C3 pada day-6.

.
.
.

FET

Seperti biasa, saya menggunakan pendekatan 'endometrial priming'

Plan kami : gunakan 2 embrio dari straw pertama (gred 8C2 dan 8C2).
Tetapi, pada hari yang sepatutnya dijalankan FET (22.03.2017), kedua-dua embrio tersebut masih berada pada tahap morula sahaja walaupun sehingga keesokannya day-6 dan mula menunjukkan degeneration. (Morula = menyerupai tahap perkembangan usia day-4, bermakna lambat 2 hari perkembangan)
Dengan berat hatinya, pasangan tersebut akur dengan cadangan saya agar tidak memasukkannya.
FET pun dibatalkan.



April 2017, beliau menjalani 'endometrial priming' sekali lagi.
LMP = 03.04.2-17
Kali ini, straw kedua yang mengandungi 2 embrio dikeluarkan (compacting blastomeres, 6C1)
Kedua-dua embrio berkembang menjadi blastocyst yang cantik pada day-5 : kedua-duanya gred 5AB
Saya masukkan kedua-dua embrio tersebut pada 20.04.2017.
Kedua-duanya berjaya implantasi, tetapi 1 hanya setakat 5 minggu sahaja (nampak yolk sac dalam IUGS) kemudiannya lenyap keguguran. Satu lagi berkembang bagus.

.
.
.

Terima kasih kepada mereka kerana sudi berkongsi kisah rawatan.
Suaminya sempat bergurau dengan saya (setelah dialih bahasa kerana mereka berbangsa Filipina) :

"Kami dapat royalti tak, Dr?"

Erk! Mujurlah mereka hanya bergurau.


Kini beliau dah 36 minggu pun. Dah lama berpindah tangan kepada Pakar Perbidanan pilihan beliau di PHKL. Nurse saya dah beberapa kali bagi 'peringatan mesra' : "Doktor belum buat lagi summary untuk ........, dia dah nak bersalin dah Dr".

Ada juga pesakit-pesakit lain (yang memberi kebenaran dikongsi rawatan mereka di blog ini untuk motivasi umum) yang saya tak sempat kongsikan dalam blog sehingga mereka dah selamat bersalin.


Setiap hari klinik saya melihat peringatan ini, tetapi.....
So little time left, yet so many things to do....... because I had wasted many of my 47 years....


Sekian.

Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.



Wednesday, 11 October 2017

(Entry tanpa tajuk)

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the  name of Allah, Most Gracious, Most Merciful.


Lama saya tinggalkan blog ini, demi menunaikan 'hutang' sedekah khatam Al-Quran di samping amalan bacaan surah-surah tertentu untuk aruah Mak.
 
Saya memang 'kura-kura' dalam banyak hal (memandu terutamanya), termasuklah mengaji Al-Quran. Kali ini, lebihlah perlahan dengan membaca makna di dalam Bahasa Melayu terlebih dahulu barulah disusuli dengan bacaan dalam bahasa Arab, mukasurat demi mukasurat dan dibaca seperti yang disuruh dalam ayat dalam surah Al-Muzzammil (73:4) supaya kita berfikir dan lebih memahami kandungannya. 
 
 
"...dan bacalah Al-Quran itu dengan tartil (perlahan-lahan)."
 (Al-Muzzammil 73:4) 
 
 
Dah beberapa pesakit menegur saya dah lama tak update blog. InsyaAllah, post akan menyusul tidak lama lagi : bermula dengan siri motivasi kesuburan.
 
.
.
.
 
Tahukah anda purata hayat kura-kura?
Setakat 100 tahun itu, biasa.
 
Bagaimana pula dengan arnab?
Tak sampai pun 20 tahun.
 
Kuda?
Pun kebiasaannya tak sampai 40 tahun.
 
Biar lambat, asal selamat.
 
(tak ada kaitan pun dengan purata hayat manusia, mungkin juga tiada kaitan dengan kadar degupan jantung, saja je nak buat perbandingan....)


Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.


Tuesday, 4 April 2017

Siri Motivasi Kesuburan : Day-6 Embryo Transfer (ICSI-freeze-all-transfer-later)

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


Hanya pada day-6, barulah :
- 1 embrio baru jadi blastocyst
- 1 lagi masih pada tahap 7C (7 sel ie seolah-olah day-3)



Usia 32 tahun
Berkahwin Ogos 2010.


Pernah menjalani pembedahan kehamilan ektopik pada tahun 2010, sewaktu pembedahan membuang tiub falopian kanan, tidaklah diberitahu adakah pelvis beliau mempunyai peradangan/jangkitan ataupun endometriosis. Beberapa hari selepas pembedahan, beliau dimasukan ke wad semula akibat jangkitan pelvis dan sembuh selepas diberikan antibiotik secara laluan intravena. HSG yang dilakukan selepas itu mendapati tiub falopian kiri masih tidak tersumbat, tetapi beliau masih belum berjaya hamil dengan pemberian ubat subur.


Mac 2014, beliau menjalani IVF kali pertama di sebuah pusat IVF di KL. 
Protokol Antagonist dan triggering menggunakan hCG.
OPU : dapat 11 telur (8 daripadanya telur matang ie M II)
Daripada 8 telur MII, keesokannya 6 berjaya tersenyawa.
Pada day-3, dimasukkan 2 embrio. 
Selebih 4 embrio terpaksa dibuang kerana tidak menunjukkan perkembangan yang bagus.
Beliau tidak berjaya hamil.

.
.
.

Pertama kali berjumpa saya di PHKL pada Mei 2015.

Penilaian saya :

- Ada PCOS (ovulatory ie boleh ovulasi tanpa bantuan ubatan, dengan kitaran 30-35 hari) tetapi telah mula mengalami masalah kolesterol, insulin tinggi. Beliau juga 'overweight' (BMI 28 kg/m2) dan AMH pula sederhana sahaja, ini saya jadikan panduan dalam menetapkan dos suntikan FSH dalam IVF kelak.

- Ada 2 fibroid bersaiz 1.3cm jenis submukosal posterior (memandangkan saiznya masih kecil, saya tidak bercadang melakukan pembedahan membuangnya walaupun umumnya fibroid jenis submukosal ada kaitan dengan gangguan kesuburan).

- Ovari kiri beliau didapati berada pada kedudukan yang lebih tinggi. Adakah disebabkan oleh perlekatan? Saya aturkan HSG.

.
.
.

Appointment kali kedua beliau adalah pada Ogos 2015. Beliau datang dengan laporan HSG : walaupun tiub falopian kiri tidak tersumbat, ada kemungkinan masalah perlekatan pada pelvis. Saya pilihan rawatan sama ada IVF ataupun IUI (dan ubat subur).

.
.
.

Selepas itu, beliau hanya datang semula kali ketiga pada Mei 2016. Kali ini beliau telah bersedia untuk IVF. Beberapa suplemen diberikan sebelum beliau didapati sesuai untuk memulakan rawatan IVF.


Ogos 2016 
IVF di PHKL menggunakan Protokol Antagonist.
Triggering pula menggunakan GnRH agonist (bukan hCG).
Kami merancang buat pendekatan 'freeze-all-transfer-later'.


OPU 26.08.2016 : dapat 13 telur (11 daripadanya telur matang ie MII)
ICSI ke atas 11 telur MII : 8 daripadanya tersenyawa (ICSI fertilization rate = 8/11 = 72.7%
Kesemua 8 embrio berkembang (pada kadar dan kualiti berbeza)
Embriologis bekukan kesemua 8 embrio tersebut pada usia day-3 di dalam 3 straw berasingan.


Haid seterusnya beliau memulakan kaedah 'endometrial priming' untuk FET.
Haid beliau bermula 11.09.2016.
Apabila sesuai, saya dan embriologis berbincang mengenai tarikh FET. Embriologis pun melakukan 'thawing' dan meneruskan kultur embrio sehinggalah mencapai tahap blastocyst. Sepatutnya day-5 dah jadi blastocyst. Namun, pada usia day-5 : masih belum blastocyst. 
Saya pun tunda kepada keesokan harinya ie day-6.
Mujurlah keesokan harinya, ada embrio telah menjadi blastocyst.


FET dilakukan pada 14.10.2016.
Pada day-34 cycle beliau.
Saya dah beritahu sebelum ini, jangan bimbang sekiranya FET dilakukan pada melebihi day-20 apabila menggunakan pendekatan secara 'endometrial priming' formula tertentu.


Pagi day-6. Kami buang embrio yang sebelah kiri dan atas gambar kerana masih pada tahap 7-sel sahaja (seolah-olah usia day-3). Embrio sebelah kanan dan atas, walaupun gred kurang baik berbanding embrio di bawahnya, setelah berbincang, pesakit bersetuju membuat keputusan masukkan juga.


Sejurus sebelum dimasukkan. 


1 daripada 2 embrio yang dimasukkan berjaya implantasi.
Saya teka embrio gred 5BC (seperti dalam gambar di atas), bukannya embrio gred 2CC. (Setakat ini, embrio blastocyst gred CC masih belum membuahkan kehamilan).


Kini usia kandungan beliau telahpun memasuki 27 minggu.
Beliau dan kandungan berada dalam keadaan baik, di bawah jagaan Dr Idora di PHKL.


Tadi, kami berbual melalui WhatsApp. Saya minta kebenaran untuk dikongsi kisah beliau di blog ini sambil meminta maaf kerana baru sahaja menyediakan 'summary' rawatan IVF beliau walaupun beliau telah lama dirujuk kepada Dr Idora. Apabila beliau memberitahu kandungannya telah berusia 27 minggu dan 2 hari, baby boy, saya menjawab;


"Wah! Alhamdulillah. Lagi 10 minggu je ni"


Beliau menjawab kembali;

"Tu la. Dah tak sabar tunggu....padahal dah 7 tahun tunggu".


Beliau masih ada 5 embrio beku dalam simpanan di PHKL.
.
.
.

Dalam kes-kes yang saya kongsikan dalam blog ini, kebanyakannya saya gunakan pendekatan secara 'endometrial priming'. Penting untuk saya memahami konsep endometrial priming sebelum menggunakannya. Setiap satu ubat yang saya gunakan ada tujuannya dan penting untuk mematuhi cara penggunaannya. Saya suka kaedah ini kerana ia memberikan saya kelonggaran dalam memilih hari FET pada hari bekerja sahaja.


Bagaimana pula dengan kaedah natural cycle?
Pun saya ada gunakan tetapi tidak kerap, malah boleh dikatakan jarang. 
Untuk menggunakan kaedah natural cycle, ia agak leceh bagi kedua pihak, saya/embriologis mahupun pesakit. Tarikh FET juga tidak boleh diubah sesuka hati.


Selepas ini, jika diizinkan Allah, kita bincangkan satu kes 'natural cycle' FET.


Sekian.
Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.