Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya.

Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas ibubapa saya dan ibubapa mertua saya. Juga ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. Segala pujian bagi Allah (peringatan ini untuk diri sendiri) . Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Friday, 30 December 2016

Freeze-all-Transfer-later lagi : 36 tahun, 9 tahun berkahwin, 3 x IUI, sebelah tiub falopian tersumbat

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


Kita sambung kisah motivasi kesuburan.
Seperti biasa, terima kasih kepada pasangan ini yang memberi kebenaran untuk kisah mereka dikongsi. Semoga ia dapat membantu memberi semangat pasanganlain untuk terus mendapatkan rawatan kesuburan bersesuaian dengan keadaan mereka.


Dah 21 minggu pun usia kandungannya sebulan lepas, kali terakhir beliau menjalani pemeriksaan. Saya jarang follow-up sehingga melebihi 20 minggu, tetapi dalam keadaan beliau, ia tidak boleh dielakkan kerana temujanji Pakar Obstetrik beliau hanya diperolehi bulan hadapan sahaja.

.
.
.

Kisah mereka :

Usia isteri 36 tahun. Telah menjalani HSG pada tahun 2012 dan didapati tiub falopian kirinya tersumbat. Tiub falopian kanan masih tidak tersumbat. Ruang di dalam rahim didapati normal.

Pernah menjalani IUI sebanyak 3 kali sebelum ini
Dalam  IUI kali pertama, beliau berjaya hamil, tetapi beliau keguguran sewaktu kandungan 10 minggu dan menjalani prosedur 'cuci' (Dilatation and Curettage). Ketika itu, pada tahun 2012.
IUI kali kedua dan ketiga : tidak berjaya hamil.


Pertama kali berjumpa saya pada pertengahan 2015.
Scan : dikesan keabnormalan pada bahagian endometrium rahim di mana ada bahagian yang 'terputus' tanpa endometrium. Beliau mengalami Asherman Syndrome.


Dipendekkan cerita;
Beliau menjalani pembedahan 'memotong' tisu-tisu melekat di dalam ruang rahimnya pada Oktober 2015. Saya masukkan IUD (alat dalam rahim) dan beliau turut diberikan pil hormon untuk merangsang pertumbuhan tisu endometrium pada kawasan melekat yang telahpun dipisahkan itu.

Selepas 3 bulan, IUD kemudiannya dikeluarkan. ubat hormon pun dihentikan.

Dengan 3 x IUI, sebelah tiub falopian tersumbat, usia perkahwinan 9 tahun,  usia isteri pula telah 36 tahun, mereka membuat keputusan menjalani IVF. Maka saya tidaklah melakukan ujian HSG semula kerana untuk IVF, tiub falopian tidak diperlukan.

Untuk IVF, saya hanya perlukan :
- sperma
- telur
- rahim yang elok

.
.
.

Beliau pun menjalani IVF (ICSI) pada bulan Mei 2016.

Saya gunakan :

- Antagonist Protocol dengan dos rangsangan FSH sebanyak 225 IU setiap hari
- Agonist Triggering
- ICSI on all MII eggs
- Freeze-all embryos (vitrification and cryopreservation)
- Transfer-later


Pendekatan freeze-all transfer-later ini lebih dikenali sebagai "segmentation" kerana ada segmen : stimulation-OPU-ICSI/IVF-freeze all pada cycle itu dan segmen ET pula dilakukan pada cycle yang lain.

.
.
.

OPU pada 24.05.2016

Dapat 12 telur, kebetulan, kesemuanya telur matang (MII)


ICSI : 10 daripada kesemua 12 telur MII itu berjaya disenyawakan (ICSI fertilization rate embriologis saya untuk kes ini = 10/12 = 83.3%).


Embrio-embrio terus dikultur di dalam inkubator sehingga day-3 sebelum dibekukan dan disimpan (vitrified and cryopreserved). Ada 3 straw : setiap satunya mengandungi 3 embrio. 9 embrio dibekukan. 

.
.
.

FET

Beliau didatangi haid pada 17.06.2016
Saya mulakan rawatan endometrial priming

Apabila bersedia, saya jadualkan tarikh FET pada 14.07.2016 (Walaupun ini bermakna cycle day-28 tetapi saya yakinkan kepada mereka supaya jangan khuatir dengan kaedah rawatan ini. Yang penting adalah 'timing' ubat-ubatan yang digunakan. Kena faham teori dengan mendalam supaya boleh tahu bila nak mula guna). Endometrium telah 'menebal' dengan cantiknya tanpa kawasan 'terputus-putus' seperti dahulu. 

Embriologis thawed 1 straw yang mengandungi 3 embrio dan meneruskan kultur sehingga tarikh FET. Dua lagi straw yang mengandungi jumlah 6 embrio beku masih tersimpan.

Pagi hari FET (14. 07.2016),

Didapati ketiga-tiga embrio dari straw pertama dahulunya dibekukan pada day-3) yang menjalani thawing telah berkembang menjadi blastocyst (survival rate and blastulation rate bagi embrio-embrio dalam straw ini = 3/3 = 100%). Memandangkan kami membuat keputusan untuk memasukkan 2 sahaja embrio, 1 daripadanya dibekukan semula dan disimpan.


2 embrio (blastocyst gred 5BA dan 4BA) lagi dimasukkan ke dalam uterus pada waktu tengaharinya. 1 lagi telah dibekukan pagi tadinya.

Ubat luteal support diteruskan.
Satu sahaja embrio yang berjaya implantasi.
Beliau hamil seorang janin.

.
.
.

ASHERMAN SYNDROME : Saya belum pernah bincangkan topik ini, rasanya lah...


Sekian
Al-ham-du-lil-lah











Friday, 9 December 2016

(Makluman Untuk Pesakit-pesakit Saya) : Cuti

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.



Baru seminggu kereta di-serviced, tayar masuk skru pula pada Khamis minggu lepas, sejurus selepas bulatan Jalan Kuching dah keluar signal tekanan rendah. Mujurlah ada kedai tayar berhampiran di  Sentul, belum masuk PLUS highway (nak ambil anak balik dari asrama).


Mujurlah belum lagi perjalanan jauh / bercuti.


Saya bercuti panjang kali ini untuk meluangkan lebih masa bersama keluarga :


10hb Disember 2016 - 21hb Disember 2016.

dan

25hb Disember 2016 - 2hb Januari 2017.


Seperti biasa, ada doktor pakar yang 'cover' saya. Seperti sebelum ini, mereka jauh lebih senior daripada saya. Maka, janganlah bimbang. Jika ada kecemasan atau kekhuatiran, bolehlah ke Unit Kecemasan (Blok D jika di PHKL) dan anda akan diperiksa oleh Medical Officer on-call terlebih dahulu sebelum dimaklumkan kepada doktor pakar yang 'cover' saya.

Saya akan cuba jawap Whatsapp pesakit-pesakit yang sedang dalam rawatan suntikan IVF atau baru sahaja mengambil suntikan kesuburan (kerana ubat-ubatan yang digunakan ini berpotensi memberikan kesan samping serius).

Saya bertukar jawatan daripada doktor pakar kepada Ibu aka  Surirumah  aka Mem Besar (bukan membesar) aka Mokcik aka her bff .



Sekian
Al-ham-du-lil-lah
All praise is due to Allah

Thursday, 8 December 2016

(selingan) Saya Pergi Belajar Lagi : Poseidon

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah. Most Compassionate, Most Merciful.








Setelah membaca mengenai 'air turbulence' sekali lagi, tibalah hari yang dinantikan. Saya 'naik' kapalterbang lagi kira-kira 3 minggu yang lepas. Kali ini dekat sahaja, ke Bangkok, Thailand. Ada persidangan IVF mengenai LH dan turut membentangkan konsep rawatan IVF menggunakan pendekatan baru yang dinamakan POSEIDON (singkatan bagi Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number). Dengan mengenalpasti/ mengasingkan hypo-responders daripada poor responders, rawatan yang sesuai dapat diberikan.




Wajah-wajah yang tidak asing lagi. Mereka yang 'popular' dengan 'special interest in LH' atau Lutenising Hormone. Mereka jugalah sebahagian dari 12 pakar yang menjalankan kajian Poseidon ini. Masing-masing dari negara berlainan : Jerman, Itali, Brazil dan Denmark.

Persidangan ini adalah anjuran Excemed. Cikgu IVF saya sebagai moderator/pengerusi memandangkan beliau orang Excemed (ada saya tulis pada post terdahulu (klik sini) : My IVF Mentor



Jadual kami memang singkat dan ringkas. Memang datang cukup-cukup hari seminar sahaja. Maklumlah, My-Clone sedang menghadapi SPM pada musim itu. Jumaat pagi (dia tak ada 'paper'), kami ke sekolahnya melepaskan rindu. Kemudian berkereta semula dan singgah di masjid di Sepang untuk solat Jumaat, kemudian barulah ke KLIA dan 'parking' kereta di sana. Penerbangan pukul 4.30 petang. Sampai KLIA Ahad 11 malam. Isnin kerja semula.


My-Clone dan saya sewaktu menunggu penerbangan kami ke Bangkok 9 tahun yang lepas (2007). Waktu itu pun saya menghadiri persidangan, saya bawa adik saya Liza untuk babysit My-Clone dan juga menjadi jurugambar kami :) Memang saya suka bawa My-Clone ke masa sahaja persidangan diadakan (kecuali ke Hamburg).



Kali ini, saya menaiki MH. Kali terakhir kami menaiki MH adalah pada tahun 2012, sewaktu 'clinical attachment' IVF di Hambung. KUL-FRA (Kuala Lumpur - Frankfurt). Kemudian tukar kapalterbang LH dari FRA-HAM (Frankfurt-Hamburg). Saya tiada pilih kasih dalam memilih syarikat penerbangan. Faktor utama kami 'value for money' dan 'values' tersebut berubah-ubah mengikut keperluan/kehendak. Kira-kira RM600 tiket kelas ekonomi, dan sesuai dengan waktu yang kami sempat.



Makanan ini boleh dijadikan satu lagi 'value' dalam pemilihan syarikat penerbangan. Roti putar tu memang sangar sedap! Sangat, sangat sedap. Kali pertama merasa roti putar dalam MH, 2 keping memang tak cukup.



Saya ingatkan roti putar tu sama rasanya dengan roti bom tetapi tidak untuk yang ini. Kalaulah saya dapat membayangkan dengan jelas : lapisan-lapisannya terserlah cantik, ketebalannya 'just nice', sangat kurang minyak, gebu, boleh dimakan begitu sahaja. Terniat juga nak tanya, dari mana mereka order roti putar ni (dalam website Brahim's tak ada pula produk ni), kalau ada dijual, memang saya nak order juga. Ada sesiapa yang tahu?



Saya ada tulis sebelum ini, kami ambil seat 12 dan 14 sewaktu pergi dan balik. Dapat tanggungjawab tambahan : kena tahu cara dan kena buka pintu apabila ada kecemasan (jika perlu). Sambil membayangkan cerita "Sully" mengenai Flight 1549 tahun 2009 di mana mereka berdiri di atas sayap kapal terbang sementara menunggu bantuan keselamatan.




Bagi yang bertanya : jika ke utara, bagaimanakah paras ketinggian FL sewaktu cruising, genap atau ganjil? 'Odd North East' : bermakna angka ganjil apabila terbang ke Utara dan Timur : FL (dalam ukuran kaki) pada angka ganjil. Tidak pula dinyatakan dalam 'kaki' pada monitor MH, sebaliknya dalam 'meter' sahaja. Lebih kurang 33,000 kaki (FL 330) penerbangan ini pada agakan saya. Penerbangan mengambil masa 2 jam sahaja. Tak sempat nak rasa takut dengan turbulence. 




Kami tiba di tempat penginapan pada malamnya.  Tak dapat 'conference hotel/ kerana penuh, kami menginap di resort berhadapannya yang bersebelahan dengan Sungai Mekong. Anantara Riverside Bangkok Resort.



Keadaan 2 peserta pada hari pertama dan kedua persidangan. Nampak bersemangat (walaupun sebenarnya seorang tu asyik tidur sahaja pada hari kedua persidangan berjalan). Saya memang peserta yang rajin dan bersemangat.




Pada pagi hari kedua, Dr Fischer datang kepada kami menunjukkan tali leher yang dipakainya, yang kami hadiahkan pada hari sebelumnya. Hmm..... pandai rupanya peserta lagi seorang tu pilih corak sebab Dr Fischer berkenan akan souvenir talileher ni.



Kami memang tidak melancong ke mana pun. Tempat persidangan jauh daripada kawasan pelancong membeli-belah (kalau dekat, ramai yang cabut pergi shopping). Hari pertama sahaja kami menaiki bot yang disediakan oleh pihak resort untuk ke seberang, tetapi ia memakan masa yang lama. Hari-hari berikutnya, kami naik teksi untuk ke 2 tempat sahaja : kedai  sutera Thai di Surawong membeli souvenir dan ke kedai makan Usman di Sukhumvit untuk makan tomyam. Tambang teksi di bawah 200 Bhat (100 Bhat = RM12.40) bagi setiap perjalanan.



Memang sedap tomyam di kedai ini. Agak sukar mencari kedai ini dengan menaiki teksi kerana ia terletak di lorong kecil. Hari berikutnya kami dah pandai, minta teksi hantar ke hotel Marriott di Sukhumvit 22 dan kami hanya perlu berjalan tidak sampai 20 meter di lorong bersebelahan hotel ini. Apabila ingin pulang ke hotel, tuan restoran ini (dalam gambar di sebelah peserta) menelefon Grab-car untuk kami. Seorang peserta itu pun membawa pulang sedozen paste tomyam yang disusun rapi di dalam kotak (nampak beg hijau di tangannya). Murah sahaja (cuma berat), satu tin 50 Bhat seberat kira-kira 500gm.



For those who are keen to learn more about LH and other topics presented during the conference, you can go to this Excemed link. The lectures are online and they are free and you can watch/listen to them at your own leisure, you just have to register before being able to do that (registration is also free). You still miss the interesting Question-and-Answer sessions, though.. (click here)



A new perspective : listen/watch the lecture titled : How Many Oocytes Are Needed For One Euploid Embryo? 


The number of oocytes (eggs).

An important thing to reconsider : the stimulation dosage and protocol in obtaining that required number of eggs to get at least ONE euploid (normal chromosome) embryo. As such, I, will continue using moderate stimulation (not mild, nor minimal stimulation) and Poseidon approach will assist me in deciding the best approach/protocol to use.





Sekian
Al-ham-du-lil-lah
All praise is due to Allah.









Wednesday, 7 December 2016

Freeze-all-transfer-later lagi : 36 tahun (berkahwin 9 tahun), 2 embrio blastocyct , 1 janin

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiim.
in the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.




2 blastocyst : Di kiri gambar adalah hatching blastocyst dan di kanan gambar pula completely hatched blastocyst meninggalkan sarung kosong ZP (Zona Pellucida) yang berada di tengah gambar ini.


Ringkasan cerita:
- Berkahwin November 2007
- Usia isteri 36 tahun
- Satu tiub falopian tersumbat (kanan)
- IUI x 3 : tidak berjaya
- Pembedahan laparoskopi 2013


Mereka menjalani IVF pada April 2016.
Saya gunakan pendekatan:
1. Antagonist protocol
2. Agonist triggering (bukan hCG triggering)
3. ICSI on all MII eggs
4. Freeze-all-transfer-later


Hari OPU : 11hb April 2016


Dapat 5 telur, Kesemua 5 telur matang (MII) tetapi 1 daripadanya 'lysed' selepas proses 'denudation' maka ia tidak boleh digunakan.

Embriologis lakukan ICSI ke atas baki 4 telur MII ini.
Keesokannya, didapati 3 telur berjaya disenyawakan. Maka, ICSI fertilization rate embriologis saya dalam kes ini = 3/4 = 75%

Kultur diteruskan di dalam inkubator.


Day-3
Kesemua 3 membentuk embrio bersel dan dibeku-simpan (vitrified and cryopreserved).
Kesemuanya disimpan dalam 1 straw.

Beliau bersedia untuk FET pada bulan Julai.


FET

Saya gunakan kaedah endometrial priming.
Haid beliau bermula 17hb Julai, 2016.
Apabila bersedia, saya tukar ubat bersesuaian dengan tarikh FET.
Embrilogis juga 'thawed' embrio-embrio bersesuai dengan jadual FET dengan pengiraan pada hari FET embrio-embrio akan menjadi blastocyst.


FET pula dijadualkan pada 15hb Ogos 2016 (Day-30 cycle)

2 embrio ini dimasukkan. Gred memang cantik : 5AA dan 6BB
Satu lagi embrio pula kurang elok grednya, kekal pada tahap EB (early blastocyst) sehinggalah usia day-7 maka embrio ini dibuang.



Keputusannya;
Beliau hamil seorang janin.


Apabila kehamilan beliau disahkan secara scan, beliau memeluk saya sambil menangis dan berkata ;

"... 9 tahun (kami tunggu kehamilan ini), doktor. "


Saya 'jaga' sehingga kandungan beliau 15 minggu, awal bulan November lepas.
Selepas itu, penjagaan beliau telah berpindah tangan ke HUKM.
Kini usia kandungannya memasuki 19 minggu, dah separuh perjalanan.
Detailed scan : nampak normal
Dah tahu jantina 'baby'.



Terima kasih kerana memberi kebenaran untuk dikongsi sebagai motivasi kepada yang lain.

.
.
.

Sedikit perbincangan

Mengapakah satu lagi embrio tidak berjaya implantasi walaupun gred kedua-duanya cantik?

Saya tak boleh nak bagi jawapan tepat. Mungkin 'appearance' sahaja nampak cantik tetapi struktur genetik/kromosomnya tidak. Ada kajian yang mendapati bagi usia beliau, kebarangkalian embrio blastocyst mengandungi komposisi genetik/kromosom yang normal adalah pada nisbah 1:3. Saya tidak melakukan PGS dalam kes ini, maka sebab itulah saya tidak dapat memberikan jawapan yang tepat untuk beliau.

Saya juga tak boleh jawab dengan tepat : embrio yang mana satukah yang berjaya implantasi? Mungkin yang gred 5AA (saya teka sahaja).


Pada usia 36 tahun, percubaan pertama IVF.
Beliau ada 5 telur matang (MII). 1 'lysed' maka hanya 4 digunakan untuk ICSI.
3 daripada 4 telur-telur ini berjaya disenyawakan dan terus membahagi menjadi embrio bersel.
2 daripadanya berjaya berkembang menjadi blastocyst gred bagus, manakala 1 lagi terbantut perkembangan pada tahap EB.
2 blastocyst dimasukkan sewaktu FET
1 daripadanya berjaya implantasi dan kini masih sihat pada usia 19 minggu.


Sekali lagi;
Jangan bimbang apabila menyedari tarikh FET anda dijadualkan pada day-30 atau apa-apa tarikh melebihi day-21 (atau sebaliknya jika lebih awal). Ada panduannya dalam menggunakan pendekatan endometrial priming saya ni.

dan

Jangan bimbang jika Embryo Freezing dilakukan pada usia day-3. Apabila dijadualkan untuk FET, embrio-embrio ini akan di-thaw lebih awal selaras dengan jangkaan ia berkembang menjadi blastocyst pada tarikh FET.


Al-ham-du-lil-lah
All praise is due to Allah.