Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya.

Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. Segala pujian bagi Allah (peringatan ini untuk diri sendiri) . Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Saturday, 15 October 2016

Kanser Serviks (Pangkal Rahim) : 'such a preventable cancer, yet many succumb to it'

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


(tiada kaitan)
Ini gambar TVS rahim pada pandangan sisi (sagittal view). Servis (pintu atau pangkal rahim hanyalah sebahagian kecil rahim (bahagian ai atas tulisan R08 G51 C7) dengan saluran berwarna gelap (cervical tunnel).



Saya akan selalu bertanya soalan ini kepada semua pesakit saya yang telah pernah melakukan hubungan seks:

"Dah pernah buat Pap smear?"

"Bila last buat Pap smear? Apa keputusannya?"



Kemudian saya kan beritahu;

"Pap smear ni untuk kesan penyakit pintu rahim (serviks). Kalau ada penyakit ni, kita boleh rawat sebelum dia jadi kanser. Rugi kalau dapat kanser. "



Untuk pesakit yang datang mendapatkan rawatan kesuburan pula, saya beritahu;

"Pap smear ni bukan ujian kesuburan, tapi .....(sama seperti penerangan di atas). Kalau nak saya buatkan, boleh saya buatkan. Tapi kalau nak lagi murah, buat di klinik kerajaan. Janji buat ya". Maklumlah, di hospital swasta lebih mahal kosnya.


Pesanan seterusnya ialah;

"Kalau (keputusan Pap smear) normal, buat semula tahun hadapan. Kalau tahun hadapan pun  normal, boleh pilih sama ada nak buat setiap tahun; atau setiap 2 tahun; atau setiap 3 tahun."

.
.
.


5 fakta penting mengenai kanser serviks dan ujian Pap smear :

1. Kanser serviks ada peringkat pra-kanser yang dinamakan Cervical Intra-epithelial Neoplasia (CIN) yang lazimnya mengambil masa bertahun-tahun sebelum ia bertukar menjadi kanser serviks.

2. Pap smear ialah ujian saringan penyakit CIN (peringkat pra-kanser) itu.

3. Apabila Pap smear melaporkan keputusan dysplasia, ujian lanjutan (colposcopy) pula akan dilakukan dan biopsi tisu serviks diambil untuk ujian pengesahan penyakit CIN.

4. Rawatan penyakit CIN memberi peluang sembuh sepenuhnya hampir 100%. Rawatan kanser serviks pula tidak begitu peluangnya.

5. Ujian Pap smear perlu dilakukan secara berkala (setiap 6 bulan sehingga setiap 3 tahun mengikut keadaan) bagi mengelakkan 'false-negative result' dan bagi mengesan dysplasia. Jika tidak, berkemungkinan besar hanya apabila telah menjadi kanser serviks (kerana ujian Pap smear tidak dilakukan secara berkala), maka turut kelihatan 'sel yang mungkin sel kanser' pada Pap smear itu.




5 fakta penting vaksin HPV :


1. Hampir kesemua kanser serviks berkait dengan jangkitan HPV strain tertentu (dipanggil strain berisiko tinggi). Ini kerana peringkat pra-kansernya, CIN; berpunca akibat jangkitan HPV strain tertentu.

2. Vaksin HPV boleh melindungi dari jangkitan beberapa strain HPV. Ada 2 jenis vaksin HPV di pasaran : satu jenis mencegah HPV 16 dan 18, satu jenis lagi mencegah HPV jenis 6,11,16 dan 18. HPV 16 dan 18 adalah HPV yang berisiko tinggi. Tidak semua HPV ada kaitan dengan kanser serviks. HPV sub-type 16 dan 18 adalah penyebab kepada 70% kanser serviks. 

3. Setakat ini, di negara-negara Asia; hanya Malaysia dan Bhutan yang memberikan vaksinasi HPV secara percuma dalam program imuninasi HPV. (di Malaysia, ianya diberikan kepada pelajar-pelajar Tingkatan 1, usia mereka dijangka belum melakukan hubungan seks). UK dan Australia juga ada program ini. Penghargaan kepada mereka di KKM yang prihatin berusaha membawa perkara ini ke bahagian atas untuk kelulusan bajet. Terima kasih yang tidak terhingga di atas usaha murni ini, maklumlah kos suntikan ini (beberapa ratus RM untuk 3 kali suntikan) adalah yang paling mahal untuk suntikan vaksinasi yang ada di negara kita.

4. Ada juga ujian pengesanan HPV DNA yang boleh dilakukan pada masa yang sama dengan ujian Pap smear. Ujian ini dinamakan ujian pengesanan HPV DNA. Ia menguji kehadiran beberapa strain virus ini, sama ada strain yang berisiko tinggi atau berisiko rendah.

5. Pengambilan vaksin HPV dimasukkan sebagai pencegahan primer (kerana ia bertujuan mengelakkan jangkitan HPV berisiko tinggi). Ujian pengesanan HPV DNA juga sebagai pencegahan primer (mengesan kehadiran HPV DNA sebelum ia menyebabkan perubahan sel dysplasia / penyakit CIN). Manakala ujian Pap smear pula sebagai pencegahan sekunder (mengesan sel-sel dysplasia yang mungkin penyakit CIN). 


Bagi mereka yang tidak pernah menjalani Pap smear atau tidak menjalani Pap smear secara berkala dan telah mempunyai kanser serviks peringkat paling awal (stage 1A1), ada kemungkinan sel-sel kanser serviks jenis 'microinvasion' ada terpalit dan dikesan pada Pap smear itu.

Jika sewaktu pemeriksaan serviks (secara pengamatan/penglihatan sebelum memulakan ujian Pap smear) telahpun mendapati kelainan mencurigakan seperti wujudnya ketumbuhan/tumor atau ulser, maka doktor tidak lagi melakukan Pap smear, sebaliknya melakukan 'punch biopsy' dengan mencubit sedikit daging serviks itu untuk dihantar ujian HPE biopsi serviks, bukannya ujian sitologi Pap smear.

Jika doktor mengesyaki anda telah berkemungkinan mempunyai kanser serviks eg pendarahan selepas hubungan seks tetapi pengamatan ke atas serviks tidak menemui kelainan yang mencurigakan, doktor mungkin akan mengesyorkan pemeriksaan lebih jelas menggunakan alat teleskop. Pemeriksaan ini dinamakan colposcopy dan berpandukan perubahan warna setelah diletakkan bahan tertentu, barulah doktor dapat mengambil biopsi serviks (punch biopsy) untuk ujian HPE. Lazimnya pada masa yang sama, ujian Pap smear dan HPV DNA turut dilakukan/dihantar.

.
.
.

5 fakta penting mengenai kanser serviks :


1. Ada 4 peringkat (1, 2, 3, dan 4) yang dibahagikan lebih terperinci kepada 'sub-stage' (1A1, 1A2, 1B1, 1B2, 2A1, 2A2, 2B, 3A, 3B, 4A, 4B). Peringkat 1A1 sehingga peringkat 2A2 dikatakan sebagai peringkat awal kanser serviks.

2. Hanya 'stage 1' sehingga 'stage 2A2' sahaja (peringkat awal kanser serviks) yang ada pilihan sama ada pembedahan ataupun radioterapi. 'Stage 2B' sehingga 4B : pembedahan bukanlah satu pilihan, hanya radioterapi yang mungkin digabungkan dengan kemoterapi

3. Memang patut diberi perhatian serius bahawa 'stage 1' kanser serviks di negara membangun seperti Malaysia dilaporkan memberikan '5-year survival rate' yang lebih rendah berbanding di negara-negara maju. Ini berdasarkan hasil kajian yang diterbitkan di journal-journal. Hanya di bawah 80% sahaja, sama seperti yang dilaporkan di Indonesia dan Thailand. Kanser serviks adalah kanser wanita paling kerap di Indonesia, kedua paling kerap di Thailand dan ketiga paling kerap di Malaysia. 

Ini berbeza dengan '5-year survival rate' untuk 'stage 1' kanser serviks yang dilaporkan di negara-negara maju seperti Singapura (80-90%) dan USA (80-92%) serta yang dibaca di dalam buku-buku teks perubatan undergraduate dan post-graduate. Di negara-negara maju, kanser serviks hanyalah berada di tempat ke-9 atau ke-10 dalam senarai kanser wanita paling kerap. Ini kerana mereka mempunyai liputan saringan Pap smear yang bagus, mungkin pesakit-pesakit 'stage 1' mereka masih berada pada 'stage 1A1' sahaja.

4. Kanser serviks lazim pada wanita yang pernah melakukan hubungan seks, walaupun hanya seorang pasangan seks. Tidak semestinya berbilang pasangan seks. Ini kerana HPV sangat mudah berjangkit.

5. Walaupun kanser serviks mudah dicegah, kanser serviks masih berada pada kanser ke-3 paling kerap dalam senarai kanser wanita di Malaysia. Dengan program pap smear percuma oleh Kerajaan, mengapakah masih begitu?


Maka,

- Alangkah ruginya jika anda tidak menjalani ujian Pap smear secara berkala (bukan sekali seumur hidup atau melebihi 3 tahun)

- Alangkan eloknya jika anak gadis kita diberikan perlindungan vaksinasi HPV yang ditawarkan oleh KKM kepada pelajar Tingkatan 1

- Anda masih boleh memilih untuk mengambil vaksinasi HPV (walaupun di luar umur yang dikaji) sekiranya ujian HPV anda didapati bebas daripada HPV 6,11,16 dan 18. Mana tahu, anda masih boleh mendapat kebaikan/perlindungan darinya.

- Anda juga boleh memilih menjalani ujian pengesanan HPV DNA yang boleh dilakukan bersekali dengan ujian Pap smear. Ujian HPV DNA bolehlah diulangi setiap sekitar 5 tahun.

.
.
.

Tanyalah diri kita;

1. Such a preventable cancer;

2. Such a simple screening test (Pap smear). Such availability (In government clinics, even trained nurses can do it.

3. Below 80% 5-year survival rate for stage 1 (and lower for stages 2-4) when treating pre-cancerous lesion (CIN) can almost 100% prevent it from progressing to cervical cancer.

4. Our KKM also provides free HPV vaccination for our girls, please don't deny them. That doesn't mean we encourage sexual activity.

5. As for us, in addition to Pap smear, please also consider HPV DNA test. Pap smear alone can be 'false negative'.

Bagi yang bertanyakan jika HPV DNA mereka masih 'negative', masih bolehkah mereka mengambil suntikan vaksinasi HPV? Ini jawapan/pendapat peribadi saya : tak salah jika anda ambil walaupun keupayaan orang dewasa untuk memberikan respon imun yang dikehendaki dapat diperolehi atau tidak, masih belum dikaji..

.
.
.

"Such a preventable cancer, yet many succumb to it"


Please spread the words to our female friends to come for regular Pap smear and for taking up HPV vaccination offered to their daughters at school.

May one day, God willing, cervical cancer be a past issue, just like smallpox.....

.
.
.

FYI

Pembedahan kanser serviks bukanlah mudah (ingat, pembedahan hanya dilakukan ke atas peringkat awal sahaja). Hanya peringkat 1A (micro-invasion iaitu yang tidak dapat dikesan secara penglihatan tetapi hanya disahkan secara microscopy) dibuang secara 'simple hysterectomy' atau; mungkin  'cone biopsy' sahaja untuk wanita yang masih ingin hamil, setelah memenuhi syarat-syarat tertentu.

Bagi stage 1B dan stage 2A, walaupun ianya masih melibatkan hanya 'pintu' rahim, pembedahan lazimnya adalah yang dinamakan 'Wertheim's hysterectomy and pelvic lymphadenectomy' ini melibatkan :

- membuang keseluruhan rahim
- satu pertiga vagina (yang diukur dari bahagian atas)
- kedua-belah tiub falopian
- kedua sisi parametrium
- kelenjar-kelenjar limfa pada beberapa kelompok di dalam pelvis.

Bagi yang berminat untuk tahu lebih lanjut, bolehlah klik di bawah ini:

(klik sini) FIGO : Cancer of the Cervix



NB

Hanya ada 1 sahaja kajian yang dibuat di Malaysia mengenai 'survival rate according to stage' rakyat tempatan. Memandangkan ianya dilakukan di HUSM, Kelantan, kebanyakan pesakitnya adalah berbangsa Melayu. Maka, data ini mungkin lebih terpakai untuk panduan menerangkan '5-year survival rates' wanita Melayu Malaysia yang menghidap kanser serviks. 


Saya tidak sampai hati nak menulis '5-year survival rate' untuk 'stage 1' serendah di bawah 55% (saya berharap ianya salah atas alasan saiz sampel yang kecil tetapi inilah satu-satunya kajian yang dibuat di Malaysia mengenai 'survival rate according to stage'), cukuplah untuk saya menulis di bawah 80% kerana peratusan di bawah 80% ini sama seperti yang dilaporkan oleh beberapa kajian berasaskan penduduk negara-negara membangun yang juga negara-negara jiran kita iaitu Indonesia dan Thailand.


5-year survival rates (Malaysia) :

Stage 1 : 54.7% (95% CI : 38.7, 77.2)
Stage 2 : 40.8%

Dalam kajian ini, stage 2 di sini tidak dipecahkan kepada Stage 2A (early stage) dan stage 2B (late stage). Apa pun, sekiranya kita menggunakan hanya 'stage 1' sekalipun, kita dapati 5-year survival rate masih sangat rendah (54.7%) dan julat atas 95% CI (confidence interval) juga hanyalah 77.2%. Ada yang membahaskan data ini tidak benar kerana saiz sampelnya kecil. Tetapi adakah kajian tempatan yang membuktikan sebaliknya? Alangkah eloknya jika ada lagi kajian-kajian mengenai ini dengan menggunakan saiz sampel yang lebih besar. Bagi yang berminat, bolehlah merujuk kepada kajian di bawah ini:




Ada satu lagi kajian di Malaysia.
Saiz sampelnya besar, mewakili hampir separuh (5,859 pesakit atau 47.6%) jumlah pesakit kanser serviks Semenanjung yang didaftarkan di Malaysia National Cancer Registry (MNCR) seramai 12,299 orang. Tidak dipecahkan 'survival rates according to stages', tetapi secara amnya untuk semua peringkat (1 hingga 4), '5-year survival rate' adalah 71.1%. Alangkah bagusnya jika selepas ini dimasukkan data 'cancer stage' supaya dapat dibuat analisa. Bagi yang berminat, bolehlah merujuk kepada kajian di bawah :




Cadangan saya?

Menambah variable pada data kajian : stage pada data kanser serviks berdasarkan FIGO staging; contohnya data yang dikumpulkan oleh NCR (National Cancer Registry) Malaysia. Kemudiannya mengkaji peratusan pesakit mengikut 'stage'. Saya berpendapat agaknya kebanyakan pesakit 'stage 1' di negara kita bukanlah berada pada peringkat 'microinvasion' iaitu stage 1A, itulah sebabnya secara purata, survival rate untuk stage 1 masih rendah. Mereka berada pada tahap kanser telah dapat dilihat pada mata kasar , sama ada 'bulky' (melebihi 4cm diameter) ataupun tidak. My 2-sen opinion ...

Jika substage-by-substage masih memberikan '5-year survival rate' yang rendah berbanding negara maju, maka sampailah masanya kita mengkaji apakah puncanya (adakah faktor bangsa, persekitaran, etc ?) dan yang lebih penting (kerana dah terbukti) adalah dengan menguatkan lagi kempen Pap smear dan kesedaran program vaksinasi HPV yang ditawarkan serta; mungkin mengadakan program saringan ujian HPV.


- Vaksinasi HPV untuk remaja
- Saringan Pap smear untuk pengesanan dysplasia sel serviks
- Kempen Pap smear secara berkala (bukannya sekali seumur hidup atau berjarak jauh)
- Saringan pengesanan HPV 

.
.
.

Ada 2 artikel yang sangat menarik yang diterbitkan di dalam jurnal, satu oleh seorang Pakar Gynae-Onkologi (Pakar Obstetriks dan Ginekologi yang ada sub-specialty dalam bidang Kanser Gynae/Sakitpuan), satu lagi pula oleh seorang Pakar Patologi. Anda bolehlah klik di bawah ini;

(klik sini) : A review by a Consultant Pathologist from HUSM

(klik sini) : a review by a Consultant Gynae-Oncologist from Hospital Tuanku Fauziah, Perlis 

Bacalah kedua-dua artikel di atas ini dan anda akan merasa bersemangat untuk menjalani Pap smear setelah menyedari kelebihannya. Kami doktor-doktor pula merasa bersemangat untuk menjalankan kempen Pap smear secara pro-aktif dan lebih agresif lagi.


Untuk perbandingan dengan negara Indonesia, Thailand dan Singapura, saya sediakan link kepada yang berminat :

(klik sini) Indonesia

(klik sini) Indonesia

(klik sini) Indonesia

(klik sini) : Cervical cancer survival rates in Africa, Asia, Caribbean, Central America

(klik sini) : Cancer survival rates in Africa, Asia, Caribbean, Central America

(klik sini) North East Thailand

(klik sini) : Songkhla Thailand

(klik sini) : Parkway Cancer Centre Singapore

(klik sini) Singapore Cancer Registry 1973-2012



Sekian
Al-ham-du-lil-lah
All praise is due to Allah
(the best supplication is Alhamdulillah)













Wednesday, 5 October 2016

Saya bersama mereka

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiim.
in the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


Wajah orang-orang yang kepenatan selepas menggunakan mikroskop (kecuali saya dan Ida) dan kini kelaparan. Dari kiri : Tham, saya, Chew Fang, Farizah dan Ida. 


Saya nak rekodkan 'outing' kami.
Kumpulan mereka kecil sahaja.
Inilah kali pertama saya bergambar dengan mereka semua di luar kawasan hospital.

Jika tidak, kami hanya makan-makan di mana-mana kafe yang ada di hospital Pantai ini. Birthday girl yang masih single tetapi 'unavailable'.


Kumpulan mereka ada 3 'officers' yang kesemuanya Master's degree holders.
1. Chew Fang
2. Farizah
3. Tham

Ringkasan profil mereka ada di dalam laman web terbaru kami (klik di bawah) :

(klik sini) newlifephkl.com



Seperti Chew Fang, Tham pun masih single (dan available).
Farizah dah pun berkeluarga dan mempunyai sepasang anak perempuan dan lelaki.


Apabila saya berjalan bersama Chew Fang dan Fariza, kelihatan seperti saya ibu mereka kerana mereka kelihatan sangatlah muda malah saiz pun 'cute' sahaja berbanding saya.


Mereka yang pernah menjadi pesakit saya sebelum 2014 mengenali Puan Ida kerana Ida dahulu pembantu klinik saya di Blok B. Kini setelah Ida 'dipinang' masuk ke Unit IVF, saya mendapat pengganti baru : Puan Salina. Ramai yang menyangka Salina ini lebih muda daripada saya atau mereka. Sebenarnya Puan Salina 3 tahun lebih tua daripada saya.


Maka, bagi meraikan 'World Embryologists Day' Julai lepas, kami keluar makan tengahari. Memandangkan ramai yang lebih gemarkan makan nasi, kami pun memilih makanan ala Thai di Restoran Amarin di Mid Valley Megamall yang berhampiran dengan hospital. Untuk pengetahuan, Chew Fang kita ni keturunan Thai, ibunya memang orang Thailand, maka Chew Fang memang fasih berbahasa Thailand.

Saya paksa Tham berpindah duduk di sebelah saya bagi meneutralkan keadaan, maklumlah, di sebelah kiri saya tu kan comel saiznya. Agaknya mereka saja letak pinggan nasi banyak-banyak sebab nak 'mask' kami makan lauk banyak.


Dah ada pihak IVF centre lain yang merisik malah meminang Chew Fang. Maklumlah, dengan kepakaran mereka, siapa yang tak nak? Dah tak perlu nak hantar 'training' lagi dah.


Kumpulan mereka ini bermula dengan Chew Fang sahaja, solo. Saya 'screened' senang sahaja. Beliau ada pengalaman IVF dan ICSI di 'animal lab'. Pandangan logik saya mudah sahaja : kalau dia boleh buat ICSI ke atas telur-telur haiwan sekecil ovum tikus, setakat ovum manusia apalah sangat kan?


Tetapi, saya minta pihak hospital hantar juga dia untuk 'clinical training' untuk prosedur IVF dan ICSI manusia secara hands-on (lihat link di atas).


Begitu juga dengan Fariza. Dia juga mempunyai latar belakang bekerja di 'animal IVF lab'. Tidak hairanlah 'ICSI fertilization rate' mereka melebihi 70% secara purata. Ini bermakna, sekiranya ada 10 telur matang MII yang dilakukan ICSI, saya boleh jangkakan mendapat 7 zygote (fertilized egg) keesokan harinya. Ini secara purata. Ada kalanya lebih 90% dan ada kalanya sekitar 50% sahaja, tetapi purata masih di atas 70%.


Tham pula, walaupun mempunyai pengalaman / dihantar menjalani IVF di tempat yang sama dengan Chew Fang dan Fariza, tetapi dia lebih berminat (dan sebenarnya, sangat diperlukan kemahirannya di dalam Makmal Andrologi). Namun, dia masih menghadiri seminar dan bengkel latihan IVF di dalam dan luar negara bersama Chew Fang dan Fariza sebagai pengetahuan. 'Pakar sperma' kami tu :)


Setiap tahun, mereka akan menjalani 'clinical training' atau 'refresher training' di pusat IVF pilihan di luar negara yang berprestasi tinggi dan menghadiri seminar berkaitan kesuburan di dalam dan di luar negara. Kami kena sesuaikan masa, kebiasaannya mereka pergi sewaktu saya bercuti sekolah ataupun sewaktu bulan puasa. Tahun ini, Chew Fang mengikuti saya ke Hamburg menjalani 'clinical refresher training' dalam 'embryo biopsy for PGD/PGS' serta 'clinical training' dalam 'polar body biopsy'. Bulan puasa lepas pula, Chew Fang dan Fariza ke Tokyo menjalani 'clinical refresher training' dalam 'embryo, sperm and egg cryopreservation'. Tham pula ke Singapura menjalani latihan 'Time-lapse embryo imaging. '


Makin tinggi saham mereka ni.....


Semoga kami kekal bekerja bersama. 


Walau bagaimanapun, saya tidak berkecil hati sekiranya mereka berhasrat berpindah ke tempat lain. Dari masa ke semasa, kita mungkin perlu mengubah prioriti hidup, mengikut keadaan semasa. Tetapi, memandangkan mereka masih sayangkan saya (perasan!), sebab itulah mereka masih setia di sini.


Sekian.
Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.






Saturday, 1 October 2016

(selingan) : Zwillinge = Twins

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.



Solving an infertility case is like solving a puzzle - be it crossword puzzle or Sudoku or Kakuro or jigsaw puzzle. Each piece has a unique cut which fits into its proper place. You have to be meticulous in searching for the place for each piece. Sometimes : you are just lucky when you put that piece randomly (because you are left with no more clue), or when you try every piece of the same colour/appearance/shape into that slot ..... and you can solve it faster if you work as a team with others who have similar interest in solving the puzzle. 


No 2 pieces have exactly the same cut  no 2 patients have exactly the same clinical profile / problem(s), however similar/identical they often appear.

.
.
.

Twins (and multiple pregnancies) never cease to fascinate many of us.
Especially identical twins.


One doctor was so 'intrigued' by twins until he ran experiments on them, mostly children, resulting in their deaths. Remember what the infamous Josef Mengele did at the Nazi concentration camp in Auschwitz, Poland about 70 years ago? (I don't want to insert his 'doctor' title as he did not uphold the 'primum non nocere'  aka 'first do no harm' oath). These children's lives were spared from being sent straight into the gas chambers, but only temporarily, as they became guinea pigs and were then subjected to multiple 'so called medical experiments' before they were killed at the same time with their 'untested/controlled twin' and their bodies were then dissected. Sometimes they died before the experiments were concluded, because of complications .... 

The unspeakable abuses by one human being (there were actually other doctors in Auschwitz) onto others.
Imagine how these twin children suffered...
Imagine if they were your own children...
For example, 
imagine their eyeballs being injected with dye in an attempt to change the colour...
Or imagine them being sewn back to back in an attempt to create conjoined twins...
Only a few lived to tell the stories....


Forget about Mengele.


.
.
.

Twin Pregnancy

(for the medical students, with disclaimer : this serves as a guidance only, I have never been a lecturer and I am also not your teacher. You are welcome to correct me, thank you in advance) 


Incidence of multiple pregnancy (remember Hellin's rule) : 
- twins 1:80
- triplets 1:80 x 80
- quadruplets 1: 80 x 80 x 80


Know about possible causes of uterus larger than date:
1. Wrong date
2. Multiple pregnancy
3. Polyhydramnios
4. Fetal macrosomia
5. Uterine fibroid
6. Ovarian mass
7. GTD (especially in 1st trimester) as it is unlikely that a GTD continues beyond the 1st trimester without surgical intervention. 


Then, know about the 'abdominal findings' of a multiple pregnancy :
- uterus larger than date (excessive fundal height by .... cm)
- signs of 'excessive uterine size' : tense-looking abdomen, shiny, marked striae gravidarum
- multiple fetal poles (at least 3)
- multiple FHR in separate quadrants


Know what to ask her, about :
- history of fertility treatment
- family history of (dizygotic) twins
- symptoms related to twins : excessive symptoms of hyperemesis gravidarum, symptoms of 'tense abdomen',  frequent or significant fetal movements
- in mothers who have children, ask about the welfare of her children at home whilst she's admitted (show that you care) 
- additional info already told told to her by her obstetrician : twins status, type of twins, plan of delivery, latest Hb.
- symptoms related to complications eg symptoms of APH, preterm contractions , admission, therapy etc


Hmm...
... when talking about complications;
We, doctors other than Mengele, are more concerned with below mentioned two factors as they have associated possible complications :

1. general risks
2. risks related to its chorionicity and amnionicity

1. Their chorionicity : sharing a single placenta (monochorionic) vs not sharing (dichorionic) 
2. Their amnionicity : sharing a single amniotic sac (monoamniotic) vs not sharing (diamniotic)

mono = one
di = two


Our concern gets bigger if the twin pregnancy is monochorionic (sharing one placenta) and the worst when it is also monoamniotic (sharing a single amniotic sac). 

As in other aspects, be systematic when discussing about complications of twins. First, temporarily put aside chorionicity and amnionicity. Having twin pregnancy is already considered 'high risk'. So, know at your fingertips : the general risks of twin or multipe pregnancy, regardless of its zygocity, chorionicity and amnionicity. Again, be systematic , divide the risks/complications into : the risks to the mother and to the fetuses and these can be further divided into antenatal, intra-partum and postnatal risks/complications. 


GENERAL RISKS:
Maternal risks/complications:
- Antenatal : excessive symptoms of hyperemesis gravidarum which may require  frequent hospital admissions, pressure symptoms, polyhydramnios, PPROM, preterm contractions, pre-eclampsis 3-fold x, eclampsia 6-fold x, anemia, APH (placenta previa, abruptio placenta), Caesarean cestion. 
- Intra-partum : Spontaneous ROM, cord prolapse, abruptio placenta, interlocking of twins, emergency Caesarean section
- Postpartum : uterine atony, PPH, retained placenta, endometritis


Fetal risks :
Antenatal : fetal anomalies (structural and chromosomal), miscarriage / death of one twin / vanishing twin, IUGR
Intrapartum : malpresentations, interlocking of twins
Post partum : complications of prematurity, increased perinatal morbidity and mortality


Then, discuss on the risks of having monochorionic twins and monoamniotic twins and your list of possible complications gets longer.


In monochorionic twin pregnancy, in addition to general risks of twin pregnancy are the consequential risks of 'sharing one placenta' (remember the functions of placenta, imagine the placenta as their food supplier or kitchen pantry and now the twins have to share the 'food' between them) :

1. Inter-placental vascular anastomoses : A-A, A-V, V-V : causing miscarriage, amniotic fluid discordance, fetal growth discordance, unequal placental sharing, selective IUGR (they may not get TTTS yet) and eventually TTTS.

2. Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) : a-v anastomosis with net flow in 1 direction (recipient : hypervolemia, polyhydramnios, hypertension, cardiomegaly, CCF, hydrops foetalis, death) and donor : hypovolemia, anemia, severe oligohydramnios, severe IUGR, hypotension,  poor renal perfusion, anuria, , stuck twin.
3. Fetal anomalies (usually due to A-A malformation)
4. Acardiac twin with Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) sequence
5. Risks to the surviving twin, after death of one twin : 25% risk of co-twin death, 25% risk of neurological damage.


In monoamniotic twin pregnancy (which is always monochorionic too), in addition to the general risks of twin/multiple pregnancy and the risks of monochorionic pregnancy, you have to add consequential risks of 'sharing one room/ amniotic sac' too :

1. Cord entanglement

2. Cord compression
3. Locked twins
4. Other fetal anomalies 

Don't forget about conjoined twins
Conjoined twins (types : craniopagus, thoracopagus, omphalopagus, ischiopagus, pygopagus)
Monochorionic twin pregnancy is an example that " SHARING IS NOT CARING ", be it monochorionic-diamniotic or monochorionic-monoamniotic.


That is why, we doctors, must find out about its chorionicity and amnionicity.
Not so much about its zygocity (identical monozygotic vs dizygotic).
Not so much about their sexes; unless they are of different sexes, then you know that they are dizygotic twins, therefore dichorionic (diamniotic).


Know how to determine its chorionicity (and amnionicity). Before that, know about : how the timing of monozygotic twinning/splitting affects their chorionicity and amnionicity.

As in one of our undergraduate textbooks, I used to remember the types of monozygotic twins (dizygotic twins are always dichorionic) according to the day-age of the embryo when it splits into 2 :

Days 1-4 : dichorionic (diamniotic)
Days 5-8 : monochorionic diamniotic
Days 9-12 : (monochorionic) monoamniotic
Days 13 or older : conjoined twins


But upon knowing what is happening inside the developing embryo at each stage, I have understood better. See below and you'll get excited as I still am (and you'll want to know more). Open up your Embryology textbook.




- Cleavage stage (just cell division, no cell differentiation yet) : from 1-cell embryo, then 2-cell, 4-cell and further dividing until morula stage : always dichorionic (diamniotic)

- Early blastocyst stage (day-5-7) : the embryo begins its cell differentiation into the 'inner cell mass' (ICM) and the 'outer cell mass' or the trophectoderm (TE) and there is also a fluid-filled cavity called blastocoel. We know that the ICM is located inside while the TE cells surround the peripheral of the blastocyst. We also know that the ICM will eventually form the fetus and the amnion, while the TE will form the fetal placenta (chorionic frondosum) and its chorionic membrane. So, splitting of the ICM (which is inside the blastocyst) will form monochorionic twins as the TE does not usually split together.




- Late blastocyst stage (day-8-12) : now there is further cell differentiation. Remember? The ICM will eventually form the fetus and the amnion later on. During this phase, the ICM further differentiates into the embryonic disc which is now bilaminar (2-layers) : the epiblast and the hypoblast. (At this late stage, the blastocyst has hatched from its zona pellucida ZP and implantation begins). This bilaminar embryonic disc lies in between the ballooning amniotic cavity (above the epiblast) and the yolk sac (below the hypoblast). Since the amniotic cavity is already present at the time this bilaminar embryonic disc splits into twins, these fetuses generally share the same amniotic cavity (membrane), thus creating (monochorionic) monoamniotic twins. They also share the same yolk sac too (not all the time, but always, monoamniotic pregnancy usually has one yolk sac, diamnitic pregnancy usually has 2 yolk sacs). 

-  to infinity and beyond!   day 13 or beyond : During gastrulation process in the 3rd week after fertilization; the primitive streak is formed, the bilaminar embryonic disc further differentiates into 3 primary germ layers : the endoderm (from the hypoblast), the mesoderm and the ectoderm (both from the epiblast). Splitting of the primitive streak is often incomplete, resulting in conjoined twins : the types depending on the site they are still attached to each other. 



Note :

- We Obstetricians always mention dichorionic twins, not dichorionic diamniotic twins because dichorionic twins are always diamniotic. The term diamniotic is redundant in this case.
- We also mention monoamniotic twins, not monochorionic monoamniotic, because monoamniotic twins are always monochorionic. The term monochorionc is redundant in this case.

.
.
.

Hope that now, you understand better.
The incidence of multiple pregnancy is higher due to increased number of assisted reproductive therapy cycles using ovarian stimulation drugs. You'll come across them in your ObsGyn posting. So, read because you want to know more, so that you can manage/treat them well. You'll soon be our colleagues. 

Learn about human being, right before the formation of an ovum. 'Menstrual cycle' came out as an essay question during my pre-clinical Physiology year-end exam. Now it is even in the SPM Biology paper (WHAT??? Idk what to say.....). So, either you want to understand about those topics now and remember them for the rest of your life, or you want to struggle trying to remember them each time people question you.

By the way, do you still remember that (unless you slept during SPM Biology class, dear): our mitochondrial DNA (not nuclear DNA) in our cells originated from our biological mother's oocyte's mitochondrial DNA? Yes. Maternal oocyte's mitochondrial DNA. No paternal input. So, we actually share about the same motochondrial DNA composition because they all originated from our great, great, great (many times great) grandmother's ovum's mitochondria : Eve's ovum's mitochondria. Wow! .......

I had forgotten what I learned in medical school about mitochondria except for its shape : it is bean shaped. My-Clone recently gave me a revision on mitochondria : 

"Power house, Mami! It generates ATP!"

I have to read more on mitochondria ...
and imagine what the cells in my body have been providing me for the past 46 years. 
Not only the continuous power supply by my sleepless mitochondria.
but also the cell traffic in the capillaries, arteries and veins (hopefully with no/only a few cholesterol plagues on the arterial walls...erk!).
and the grey matter and synapses and electrical impulses.
and the ever-pumping cardiac mucsles.
and the sane mind.
and be very grateful to The Creator that all these have not stopped working, yet, despite the 'gastronomy abuses' and other negligence or self-inflicted faults onto my body ..... and the many times I have sinned. 


End of academic discussion.


... and I'm going back to what I have been doing in the past 1 month;

.... already one hung on the wall in my clinic. 


... and a few more framed 

.... and many more still scrambled in unopened boxes.
Semua ahli keluarga rumah ini tolong buat.
Sesiapa yang datang ke rumah juga akan  dipaksa  dipelawa 'menolong'.

One family member does not need to refer to the picture to solve the jigsaw puzzle. By just observing the trivial differences in the shape of the pieces, she loudly announces 'the landing of the piece' right into its place and true, it fits! Hmmph.... show off!


....and the Rubik's cubes in her room and some more in her dormitory. After noticing that she could solve a 3x3 Rubik's cube when she was in primary school, I have loved to challenge her with various types of these cubes. You name them : from Rubik's 2x2 until 5x5 cubes, to Meffert's gear cubes etc. Whenever I went abroad, I would always buy her one or two different cubes and one-way challenged her to solve it/them. At times, we bought them online.

" Heheh! Cubalah buat yang ni! " I said.

after a few minutes, she replied (with the cube in her hand, solved, sometimes she even makes patterns);

" Hahah! Ma! Tengok ni! " with a big grin.

There is even a competition at her school for the fastest time taken to solve the 3x3 Rubik's cube. She solves them by just looking, sometimes stops for a while, thinking, continue doing it and tadaaa! (unlike me who used to memorize the steps but soon enough I forgot, again and again). 

That is why ... understand the topic you learn...don't just memorize because that does not last long.

Well... the next time she gives me that I-can-solve-it-but-you-can't look, I must not forget to remind her that;

"You have my mitochondrial DNA" and share the pride.


Another family member keeps his brain entertained by solving Sudoku. His everyday hobby-sometimes-turns-into-obsession before bedtime challenge.



Sementara itu,

'Anak-anak' kami dah nak masuk tadika :)
Sepasang 'kembar' terung, 'kembar' bendi dan 'kembar' ciliapi.

Dah terpesong dari tajuk dah ni...
.
.
.


Sekian
Al-ham-du-lil-lah.
(All praise is due to Allah)