Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Tuesday, 28 June 2016

Unicornuate Uterus : Hamil selepas IUI kali kedua

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


Tanaman   Hidupan di halaman rumah dah semakin 'taman rimba natural'. Yang tak dijemput pun dah tumbuh melata.

Bulan puasa ini, saya hanya bekerja Isnin dan Khamis sahaja. Selebihnya diluangkan di rumah. Spring cleaning setahun sekali secara menyeluruh. Memilih pakaian, buku serta barang apa yang tidak diperlukan lagi. Sebenarnya bukanlah mengemas sangat pun, kebanyakannya setakat 'memindahkan' dari satu lokasi ke lokasi yang lain di dalam rumah ini, dengan alasan 'sayang nak buang'. Hoarder betul Mokcik seorang ni.

.
.
.

Asyik menulis mengenai IVF sahaja.
Kali ini saya tulis mengenai satu keadaan keabnormalan rahim (uterus) yang dinamakan 'Unicornuate Uterus'. Unicornuate Uterus adalah satu penyakit kongenital yang menyebabkan kelainan pada pembentukan rahim dan Unicornuate Uterus berlaku dalam peratus yang rendah berbanding kelainan rahim yang lain (eg septate uterus, bicornuate uterus).

Kita ikuti dahulu kisah pesakit ini.

.
.
.

Profil pesakit

Usia 35 tahun.
Berkahwin awal 2015.
Sebelum berjumpa saya, beliau diberitahu mengalami fibroid (kecil saiznya) sewaktu menjalani pemeriksaan doktor.

Pertama kali berjumpa saya pada Ogos 2015 untuk mendapatkan rawatan kesuburan.
Kitaran haidnya teratur (maka, besar kemungkinan ovulasi beliau pun teratur).

Scan : rahim saiznya kecil berbanding saiz rahim wanita dewasa dan puncaknya pula condong ke kiri. Kelihatan ketulan kecil di bahagian kanan uterusnya. Pada waktu ini, saya masih belum membuat diagnosis 'unicornuate uterus' kerana menyangka saiz rahimnya ada kaitan dengan produk kesihatan yang beliau amalkan (pernah berlaku kes-kes sedemikian sebelum itu). Kebetulan beliau didapati subur dari ovari sebelah kanan.

Rupa-rupanya ujian HSG mendapati beliau mempunyai 'left unicornuate uterus'. Mujurlah tiub falopian kiri tidak tersumbat. 


Gambar HSG di atas tidak jelas kerana ruang rahim yang 'lonjong' ini turut dibayangi oleh cecair 'contrast' yang telah keluar dari hujung tiub falopian dan mengisi ruang pelvis di latar belakang rahim. Sebagai perbandingan, gamabr HSG kecil di sebelah kanan pula menunjukkan ruang rahim yang normal i.e. berbentuk segitiga terbalik.

.
.
.

Apakah itu Unicornuate Uterus? Bagaimanakah ia terjadi?

Kita mestilah faham bab teori pembentukan Sistem Mullerian yang berlaku sewaktu kita di dalam rahim ibu dahulu, bermula pada usia kandungan 8 minggu dan lengkap apabila memasuki sekitar 5 bulan (21 minggu). Anda boleh baca bahan rujukan bab PEMBENTUKAN SISTEM MULLERIAN sama ada dalam bahan/buku Embryology ataupun buku/bahan Obstetrics and Gynaecology. 

Hanya setelah kita faham mengenai proses pembentukan Sistem Mullerian ini (yang membentuk rahim, kedua tiub falopian dan 1/3 faraj bahagian atas, barulah kita faham mengenai mengapakah boleh terbentuk unicornuate uterus serta penyakit kongenital rahim (dan tiub falopian serta 1/3 faraj bahagian atas) yang lain seperti :

- tiada perkembangan langsung/ atau hanya sedikit sahaja (agenesis/hypoplasia) seperti tiada lubang faraj, septum faraj, tiada rahim, tiada lubang pintu rahim, tiada tiub falopian, atau apa-apa kombinasi mereka. Pernah dengar Sindrom MRKH (bukan jenama beg tangan tetapi Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser)? 

- unicornuate (pun ada jenis-jenisnya eg communicating, non-communicating, no cavity, no horn)

- rahim kembar (didelphys)

- rahim bertanduk (bicornuate)

- rahim berdinding/septum (septate uterus)

- rahim berlekuk (arcuate uterus)

- ruang rahim yang tirus, benbentuk T dll (yang ini disebabkan oleh pengambilan bahan DES oleh ibu hamil) 

.
.
.

Apakah maknanya mempunyai unicornuate uterus bagi beliau?

1. Mempunyai unicornuate uterus bermakna beliau mempunyai keabnormalan bentuk ruang rahim (ruang mengandung). Ruang yang sepatutnya berbentuk segitiga kini hanyalah berbentuk seperti tiub panjang dan kecil dan ini boleh mengganggu kekuatannya untuk menampung kehamilan. Ia juga ditambah faktor kekurangan otot dinding rahim yang sepatutnya mengembang sewaktu hamil untuk menampung kandungan yang semakin membesar. Ini meningkatkan risiko seperti keguguran sama ada trimester pertama mahupun kedua, kelahiran pramatang, keabnormalan posisi janin (songsang), placenta previa, pembedahan Caesarean, IUGR dll.

.

2. Sebab itulah scan mendapati rahimnya kecil. Sukar untuk membuat diagnosis unicornuate uterus dengan imbasan scan 2D sekali pintas kerana ciri-ciri seperti saiz rahim yang kecil, keadaan endometrium yang dilihat sehingga ke kawasan berhampiran pangkal tiub kadangkala tidak diambil perhatian. Maka ketulan yang besar kemungkinannya adalah bahagian rahim sebelah 'kanan' yang tidak mengembang itu disangka fibroid, sedangkan ia mungkin sebenarnya 'right uterine tubercle/horn' yang terbantut perkembangannya. Saya tidak mempunyai 3D vaginal probe, maka saya tidak dapat membuat penilaian yang lebih mendalam menggunakan TVS. Alternatif lain adalah menjalani MRI atau pembedahan laparoskopi, tetapi kosnya sangat mahal berbanding scan. Beliau memilih untuk tidak menjalani kedua-dua kaedah tersebut.

Oleh kerana beliau tidak mempunyai simptom seperti senggugut (boleh disebabkan oleh kehadiran tisu endometrium di dalam 'rahim kanan' sekiranya beliau mempunyai 'unicornuate uterus jenis non-communicating') dan scan pula tidak menampakkan endometrium pada ketulan/horn tersebut, maka saya tidak mencadangkan pembedahan laparoskopi untuk beliau. Pada telahan saya, besar kemungkinan unicornuate uterus beliau adalah sama ada jenis :
- 'no cavity' atau sebenarnya
- 'no horn' pun kerana ketulan itu sebenarnya adalah fibroid.

Jika ada tisu endometrium dikesan pada 'rahim kanan', maka unicornuate uterus itu adalah sama ada jenis communicating atau non-communicating. Jika benar, beliau perlu menjalani pembedahan untuk membuang 'rahim kanan'nya bagi mengelakkan komplikasi seperti endometriosis (lebih kerap) dan kehamilan ektopik (jarang tetapi masih boleh berlaku).

.

3. Memandangkan tiub falopian kanannya tidak berfungsi, maka ovulasi dari ovari kanan kebiasaannya tidak membuahkan kehamilan kerana ovum dari ovari kanan tidak dapat memasuki tiub falopian kanan yang tersumbat pangkalnya (lihat HSG di atas). Dalam ayat ini, saya katakan 'kebiasaannya' kerana secara teori (dan pernah berlaku tetapi sangat jarang), ovum kanan masih boleh 'ditarik' masuk ke dalam tiub falopian kiri di seberangnya dan membuahkan kehamilan. Maka, bolehlah dianggap bahawa beliau hanya berpeluang hamil secara spontan mahupun IUI hanya sekiranya ada ovulasi dari ovari kiri.

(Secara teori, masih ada kemungkinan beliau hamil dari ovum sebelah ovari kanan yang memasuki tiub kiri dan hamil sama ada di dalam rahim ataupun ektopik di dalam tiub kanan. Begitu juga, secara teori, ada kemungkinan beliau hamil dari ovum sebelah ovari kanan yang memasuki tiub kiri dan menyebabkan kehamilan ektopik di dalam tiub kiri. Dalam dunia perubatan, segalanya berkemungkinan walaupun dalam peratus yang sangat rendah).

.

4. Kita tahu, memandangkan tiada giliran dari ovari manakah ovulasi akan berlaku pada wanita (ie bukannya berselang bulan ini dari ovari kanan dan bulan hadapan pula dari ovari kiri dan seterusnya bergilir-gilir. Ini salah), maka saya galakkan beliau mengambil ubat kesuburan. Tujuan saya adalah untuk bagi menambah bilangan folikel telur matang supaya ada sahaja folikel telur matang dari ovari kiri selain dari ovari kanan.

Dalam erti kata lain, pengambilan ubat kesuburan yang sesuai dapat memastikan ada sahaja folikel telur matang dari ovari kiri pada setiap bulan/kitaran. Jika tidak, contohnya, jika ditakdirkan beliau hanya ovulasi dari ovari sebelah kanan sahaja berturut-turut setiap bulan, maka hampir tiadalah peluang beliau untuk hamil kerana tiub falopian kanan tidak sempurna pembentukannya serta tidak berfungsi.

.


5. 'Unicornuate uterus' adalah satu kelainan pembentukan 'sistem  duktus Mullerian' yang sepatutnya bertanggungjawab berkembang membentuk 1 rahim yang sempurna, 1 pintu rahim (serviks) yang sempurna, 2 tiub falopian yang sempurna, sebahagian laluan faraj yang sempurna.

Sistem Mullerian (nama lainnya para-mesonephric duct) juga ada kaitan dengan Sistem Wolffian (nama lainnya mesonephric duct) pada awal pembentukan janin. Kita tahu secara teori bahawa duktus mesonephric terlibat dengan pembentukan sistem buah pinggang dan salur ureter. Maka, wanita yang mempunyai penyakit kelainan Mullerian seperti beliau perlu menjalani ujian pengesahan ini.

Saya perlu tahu keadaan buah pinggang dan ureter beliau.


Apakah langkah seterusnya?

Mujurlah, beliau mempunyai buah pinggang dan ureter yang normal pada kanan dan kirinya.

(40% wanita unicornuate uterus dilaporkan mempunyai kelainan pada buah pinggang dan ureter. Ada  yang mempunyai 1 sahaja buah pinggang, pelvic kidney, horse-shoe kidney, ada pula yang mempunyai 2 ureter pada sebelah bahagian dsb).


.
.
.

Saya berikan pil kesuburan dengan tujuan untuk memastikan beliau ada folikel telur yang matang di dalam ovari kirinya (kan kita nak guna ovari kiri sahaja kerana tiub falopian kiri sahaja yang berfungsi).


Percubaan pertama rawatan kesuburan (Disember 2015).
Dengan pil Clomiphene citrate sebanyak 100mg selama 5 hari, hanya ada 1 sahaja folikel telur yang matang dari ovari kiri. Endometrium bagus ketebalannya. Sperma suami juga bagus. Beliau menjalani IUI. Luteal support menggunakan pil makan progestin. Beliau tidak hamil.


Percubaan kedua rawatan kesuburan (Februari 2016)
Ubat kesuburan : pil Clomiphene citrate 100mg pun selama 5 hari dan kali ini saya tambah dengan suntikan u-FSH 150 IU sebanyak 3 kali. Tujuan saya : untuk mendapatkan sekitar 2-3 folikel telur matang dari ovari kanan, ini dapat menambah peluang kehamilan beliau. Namun kali ini, hanya ovari kanan pula yang menunjukkan respon dan mengandungi folikel telur matang manakal ovari kiri pula tiada folikel matang. Maka tidaklah dilakukan IUI (takkan nak buat IUI sedangkan saya tahu besar kemungkinan ia tidak akan berjaya). Saya tukar kepada 'timed intercourse' sahaja. Beliau tidak hamil.


Percubaan ketiga rawatan kesuburan (Mei 2016)
Saya gunakan suntikan kesuburan u-FSH dari awal dan untuk tempoh yang lebih lama, dos keseluruhan lebih banyak. Kali ini, terlebih respon pula. Hmmm.... Ada terdapat 4 folikel telur matang dari ovari kiri (2 lagi folikel matang ada di ovari kanan tetapi kita 'abaikan' sahaja). IUI dilakukan pada 12 Mei. Luteal support menggunakan vaginal progestin.


BhCG kira-kira 2 minggu selepas itu menunjukkan keputusan yang bagus.


BhCG juga didapati meningkat dengan cepatnya, lebih 2 kali ganda selepas 48 jam. Hmm...adakah beliau hamil kembar?



Scan seminggu selepas itu mendapati benar, beliau hamil kembar (terdapat 2 kantung IUGS) tetapi yang satu itu lebih kecil. Beliau kemudiannya mengalami pendarahan (keguguran dari kantung yang kecil) yang berhenti setelah diberi ubat progestin tambahan.



Semalam, beliau datang menjalani pemeriksaan. Dah 8 minggu kandungannya. Kandungan lagi satu dah semakin mengecil. Pendarahan beliau juga telah lama berhenti, tetapi saya sambung juga kedua-dua ubat progestin beliau.


videoKlip vi
Klip video scan menggunakan doppler, nampak aliran darah di dalam janin ini. 

Pintu rahim beliau juga masih bagus ukuran panjangnya. Saya perlu ukur panjanng serviks beliau secara regular.

Saya jadualkan beliau datang semula selepas 3 minggu, lebih kerap berbanding wanita hamil yang lain (setiap 4 minggu).


Kini beliau telah hamil, beliau memerlukan pemantauan ke atas risiko-risiko yang dinyatakan dalam point (1) di atas. Beliau mungkin memerlukan prosedur 'cervical cerclage', penggunaan ubat anti-kontraksi rahim, pembedahan Caesarean dll. Mungkin. Risiko keguguran beliau pula dijangka meningkat 3 kali ganda berbanding wanita lain, disebabkan oleh kelainan pada bentuk fizikal dan struktur otot rahim. Kajian melaporkan 1 : 4 wanita unicornuate uterus mengalami risiko keguguran. 25% adalah angka yang tinggi. Saya juga perlu peka kepada risiko IUGR, maka perkembangan/tumbesaran janin beliau saya perlu rekod ukurannya pada carta dengan berkala, begitu juga dengan keadaan air ketubannya.


Beliau perlu difahamkan akan perkara ini.

.
.
.


Dua lagi contoh unicornuate uterus. Nampak kan bentuk ruang rahim yang lonjong seperti tiub? Secara kebetulan, kedua-dua kes ini juga jenis 'left unicornuate uterus'. Apakah 'left' lebih kerap daripada 'right' unicornuate uterus?

.
.
.


Adakah anda juga mempunyai kelainan Mullerian? Bagaimanakah anda ingin mengetahuinya?

Sekiranya anda mengalami senggugut dari awal baligh lagi, eloklah anda menjalani pemeriksaan doktor untuk kepastian. Ini mungkin petanda unicornuate uterus jenis non-communicating.


Sebagai doktor pula, saya perlu meningkatkan lagi kepekaan saya dalam membuat diagnosis kelainan Mullerian dll menggunakan alat ultrasound scan. Kelainan Mullerian tidak dapat dikesan dari pemeriksaan fizikal kerana ciri-ciri fizikal luaran adalah wanita. 

Menggunakan ultrasound scan ini memerlukan pengetahuan dan pengalaman. Ini 2 perkara yang sangat penting. Ia sama seperti mencari gambar tersembunyi. Sekiranya saya tak tahu apa yang saya nak cari, saya tak akan cari benda itu. Sekiranya saya tidak cukup ilmu pengetahuan ultrasound, saya akan cari apa yang saya nak lihat sahaja dan 'membutakan' penglihatan saya daripada benda lain walaupun ia ada terpampang di hadapan mata saya. 

Pengetahuan itu penting.

Cara pemeriksaan scan juga penting. Tiada short-cut. Kena buat satu persatu. Contohnya jika nak lihat rahim (uterus), perlu lihat secara 2-section : sagittal (menegak dari sisi) dan coronal (melintang). Kemudian kena susur dari pangkal/serviks ke puncak rahim, seterusnya susur pula dari kiri ke kanan.  Lihat setiap lapisan. Bagi endometrium pula, susur sehingga ke kawasan rahim memasuki pangkal tiub falopian. Barulah dapat melihat keseluruhan rahim. Itu baru rahim. Jika ada 3D probe lagi bagus tetapi ia tidak didatangkan dalam kebanyakan set mesin ultrasound yang dijual di Malaysia. Apa pu, secanggih manapun alat, jika kita doktor kurang pengetahuan dan pegalaman, kita tidak akan 'mengenalpasti' apa imej yang ada diperlihatkan di monitor itu.




Sekian.
Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.

1 comment:

  1. salam
    Dr. adila..nak tanya..selepas iui mmg perlu bersama dengan suami ke..

    ReplyDelete