Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Thursday, 16 June 2016

One Shot, Make It Count : Single Embryo Transfer lagi, FET lagi.

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiim,
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


ONE SHOT, MAKE IT COUNT.


'One shot, make it count' adalah peribahasa yang boleh digunakan dalam banyak perkara.

'One shot at life, make it count' adalah peribahasa yang bermaksud : jangan disia-siakan peluang hidup yang kita ada kerana kita hidup di dunia ini hanyalah sekali sahaja.

'One shot with that egg, make it count' dalam post ini pula adalah mengenai kisah pesakit IVF ini yang hanya mempunyai 1 sahaja telur MII sewaktu OPU. 

1 sahaja.
.
.
.

Profil beliau


- Usia 32 tahun (masih muda - besar harapan kualiti telurnya bagus, peluang IVF berjaya juga bagus).

- Berkahwin November 2010 (sepatutnya pada usia perkahwinan beliau 26 tahun, tahap kesuburan beliau optimum. Tetapi beliau masih belum hamil dalam masa setahun sedangkan peratus yang hamil dalam masa setahun adalah sekitar 85%. Mengapakah beliau masih belum hamil?).

- Berat badan beliau ideal mengikut ketinggiannya. BMI 21.8 kg/m2 (bagus)


Penyakit dikesan :

1. PCOS with anovulation dengan kitaran haid kebanyakannnya 60 hari. Lazimya kes sebegini boleh dirawat dengan ubat kesuburan, jika tidak berkesan barulah dilakukan ovarian drilling (bukan wedge biopsy kerana kajian mendapati ia menyebabkan lebih komplikasi perlekatan).

2. Penyakit tiub falopian (yang ini penting). Sewaktu pembedahan laparoskopi pada tahun 2012, didapati kedua belah tiub falopiannya tersekat-sekat alirannya. Apabila dilakukan 'dye insufflation', tiub kelihatan berbonggol-bonggol dan dye lambat keluar dari penghujung tiub serta sedikit/perlahan sahaja. Saya berpendapat tiub falopian adalah faktor utama masalah kesuburan beliau, bukannya PCOS. 


Lama beliau berehat selepas itu.
April 2015 beliau merancang nak buat IUI, maka beliau pun mengambil ubat pil dan suntikan kesuburan. Dengan bilangan folikel telur yang sesuai dan ditambah pula dengan prosedur IUI, beliau masih belum berjaya hamil. 

Kesangsian mengenai fungsi tiub falopian semakin bertambah. Lebih-lebih lagi kini didapati kedudukan ovari kiri jauh dari sepatutnya dan terhalang oleh kawasan 'vascular'. Mungkinkah telah ada perlekatan di ruang pelvis?

Beliau dinasihati menjalani IVF. Tetapi, maklum sahajalah, IVF bukannya murah.

.
.
.

April 2016
Beliau pun menjalani IVF.

Protokol yang saya rancang utuk gunakan (cuba teka, senang je sekarang) :
- Antagonist protocol with agonist triggering
- ICSI
- Freeze-all embryos using vitrification and transfer-later
- Extended embryo culture until blastocyst stage
- Endometrial priming for FET cycle
- FET (probably elective 1-embryo or 2-embryo transfer)


Saya gunakan suntikan FSH dos 150 IU setiap hari.
Ovari kanan hanya ada beberapa folikel cantik, ovari kiri sebaliknya jauh lebih banyak.

(Apa yang saya pelajari di sana dahulu, dalam keadaan ini di mana hanya ada beberapa sahaja folikel yang besar dan banyak lagi yang masih kecil, ada pilihan untuk melakukan OPU ke atas folikel besar, kemudian sambung semula suntikan rangsangan, disusuli dengan OPU kali kedua. Maknanya 2 kali OPU. Tetapi kosnya memanglah berganda. Saya belum pernah lakukan sebegini di sini. Maka saya buat sekali sahaja).


OPU pada 18.04.2016
Hanya boleh diambil dari ovari kanan sahaja. Akibat kawasan 'vascular, saya mengalami kesukaran untuk mencari kawasan selamat pada sebelah kiri, akhirnya saya memutuskan untuk 'abandon' ovari kiri.


Dapat 3 telur dari ovari kanan :
- 1 telur MII 
- 1 telur MI 
- 1 lagi pula rupa-rupanya telur kosong di mana hanya zona pellucida sahaja tetapi tiada sitoplasma/nukleus (telur paling atas dalam gambar ini).


Petang itu, embriologis pun melakukan ICSI ke atas telur MII tersebut.
Telur MI pula menjalani proses IVM (In Vitro Maturation) dengan harapan keesokannya mungkin akan jadi MII, maka bolehlah dilakukan ICSI keesokannya.


Keesokannya didapati:

- 1 telur MII tersebut berjaya fertilization (gambar sebelah kiri)
- 1 telur MI menunjukkan degradasi - maka tak dapatlah dilakukan ICSI, terpaksa dibuang

Kini beliau hanya ada 1 embrio sahaja untuk digunakan.
Satu sahaja embrio.
S.a.t.u.

.
.
.

Maka, 
Apakah kini saya perlu mengubah plan asal saya?
Adakah saya perlu memasukkan embrio dalam fresh cycle ini dan membatalkan plan untuk freeze-now-transfer-later?
Apakah peluang yang beliau ada sekiranya dimasukkan fresh ET cycle itu berbanding FET pada cycle lain kelak?


To freeze or not to freeze that single embryo?
Tiada lagi peluang 'selecting the best embryo' kerana kini yang ada hanyalah satu sahaja embrio.

.
.
.

Saya berbincang dengan pasangan mengenai pilihan yang ada serta apakah peluang bagi kedua-dua pilihan tersebut. Seperti yang telah saya tuliskan dalam post terdahulu, FET memberikan peluang yang lebih baik berbanding fresh ET. Saya beritahu mereka semula. Saya beri maklumat, merekalah yang berkuasa membuat pilihan.

Pasangan memilih FET.
Selebihnya kita berserah. 

1. Kita telah melakukan yang terbaik dan kita ikut plan terbaik berdasarkan bukti kajian yang ada serta pengalaman yang saya pernah lalui (seingat saya, sebelum ini telah ada sekurang-kurangnya 2 pesakit dengan senario yang sama : 1 telur MII : 1 embrio sahaja dan kedua-duanya telah selamat melahirkan bayi sihat).

2. Lagipun pada usia beliau, kualiti embrio lazimnya bagus, kromosomnya juga normal, maka embrio ini dijangka boleh survive proses freezing dan thawing kelak. Kita berpegang pada itu. 

3. Embriologis saya juga berpengalaman melakukan vitrification dengan cekap.

4. Makmal IVF di PHKL juga sentiasa dijaga penjagaan kualiti persekitarannya (penting untuk 'embryo culture' terutamanya 'extended culture sehingga peringkat blastocyst').

Pada pendapat saya, jika embrio itu kromosomnya normal (usia beliau masih muda, maka peluangnya lebih), embrio itu akan survive the thawing process after vitrification.
Selebihnya, kita berserah.
Mudah-mudahan berjaya.


Embrio yang satu itu pada usia day-3. Bukanlah gred yang cantik. Embriologis bagi gred 4C3. Kami teruskan juga dengan plan asal walaupun bukan lagi freeze-all-transfer-later tetapi freeze-that-only-one-transfer-later.

.
.
.

Bulan berikutnya, Mei, beliau didatangi haid pada 1hb.
Saya pun aturkan jadual beliau untuk mengambil ubat untuk endometrial priming. Setelah bersedia, saya memaklumkan kepada embriologis saya. Kami pun memilih hari yang paling sesuai untuk dilakukan thawing berdasarkan hari yang saya ingin lakukan FET dan peringkat embrio sewaktu dibekukan dahulu.

Kami rancang untuk buat FET pada 24hb. Jadual ubat ditukar sejajar mengikut hari FET (ini sangat penting). Saya ikut 'strictly' berpandukan modifikasi protokol yang saya baru pelajari sewaktu 'clinical attachment' dengan Cikgu IVF saya baru-baru ini. LPS (Luteal Phase Support) menggunakan kaedah vaginal progestin serta beberapa ubat tambahan.

.
.
.

Pada 24hb Mei, embrio telah berkembang menjadi blastocyst.

Day-6 blastocyst (ingat tak pada Day-3 sebelum freezing embrio beliau baru sahaja 4-sel?). Embriologis bagi gred : 4BB (lower) dan hatching (tak nampak dalam gamabr ini). Beliau pun menjalani FET.

Masing-masing berdebar menunggu hasil keputusan.
Pengesahan kehamilan dijadualkan 8 hari selepas FET.
Bayangkan debaran mereka menunggu selama 8 hari itu.

Secara biochemical : ujian BhCG pada 1hb Jun menunjukkan paras yang baik sebanyak 105 IU/L.


Secara clinical/scan : tengahari tadi dah nampak kantung (IUGS) dan dah nampak yolk sac di dalam IUGS tersebut.


video
Klip video hari yang sama. Bila diujin dengan kaedah doppler, telah nampak aliran darah tetapi masih belum jelas. Hari ini, kandungan beliau baru sahaja 6 minggu usianya.


Langkah seterusnya untuk beliau : Teruskan ubat vaginal progestin sehingga kandungan berusia 10-13 minggu. Saya akan periksa sekali lagi sebelum cuti hari raya.

.
.
.

Saya lega kerana pasangan ini memilih kaedah Freeze-then-transfer-later walaupun hanya ada 1 embrio sahaja. Saya sangat bersyukur kerana beliau hamil. Sememangnya bukanlah kuasa atau kepandaian kami kerana embrio beliau pada Day-3 bukanlah embrio gred cantik. Memang ada teori 'self-correction' di dalam embrio sewaktu thawing, tetapi semua kita tahu yang menetapkan sesuatu kandungan itu normal atau tidak hanyalah Dia dan disebabkan itu, kami lagi kuat berdoa kepadaNya dan berserah.

Saya sukakan amalan 'Evidence-based Medicine' lebih-lebih lagi kajian-kajian jenis large prospective RCT. Bukannya setakat gerak hati sahaja kerana bimbang jika embrio yang satu ini tidak survive selepas thawing. Bukan juga mengikut hasil kajian jenis pemerhatian sahaja ataupun kajian jenis retrospective. Namun saya terpaksa bergantung kepada kajian-kajian antarabangsa kerana bilangan cycle IVF mereka jauh lebih besar dari di negara kita, maka hasil kajian lebih dipercayai berbanding jika sampelnya kecil. 

Maka, saya kena selalu cari informasi mengenai ini, sama ada dari hasil kajian yang diterbitkan di dalam jurnal atau dibentangkan dalam persidangan perubatan dan yang saya lebih suka adalah secara 'fast track' menyerap informasi tersebut dari Cikgu IVF saya.

Beliau seperti 'walking textbook'. Saya masih ingat kali pertama berguru dengannya, pada waktu itu saya baru berusia 33 tahun, baru setahun jadi pakar pun. Beliau memberitahu mengenai paras hormon progesteron yang sesuai untuk pesakit itu. Beliau menyatakan paras hormon progesteron dalam unit ng/ml. Saya mencelah;

"Di tempat saya, kami gunakan unit nmol/L....." (setelah dialih bahasa).

Beliau pantas menjawab tanpa berfikir;

"Anda hanya perlu darabkan dengan faktor 3.18" (pun setelah dialih bahasa)

(lantas ku terpegun dengan kepandaiannya jawapannya).

.....


Itu baru satu hormon. Lain hormon lain faktor penukarannya (conversion factor) kerana lain hormon lain berat molekulnya. Maka nilai tukaran ng/ml kepada nmol/L berbeza di antara sesuatu bahan.  

Nak kena tahu berapakah berat molekul bahan tersebut yang juga bersamaan dengan jisim molar bahan dalam unit gram per mol.

Sama ada kita nak hafal (tapi kan banyak hormon lain nak kena hafal) jisim molar dan kemudiannya buat pengiraan penukaran unit mengikut formula; ataupun terus hafal 'conversion factor' bagi setiap hormon yang kita nak tahu. Haaaa? Nak kena hafal setiap satu?

Contohnya;

Jisim molar bagi progesteron adalah = 314.46 g/mol (nilai angka ini adalah fakta, nilai ini kenalah cari dalam jadual atau anda kena hafal sendiri)

Maka, nak tukar dari 1 ng/ml kepada berapa nmol/L,

1 ng/ml = 1 ng/ml x 1000ml/L x 1mol/314.46g = 3.18nmol/L

dan nak tukar 2 ng/ml = 2ng/ml x 1000 ng/L x 1mol/314.46g = 6.36 nmol/L

Tetapi kalau dah hafal 'conversion factor bagi progesteron dari ng/ml kepada nmol/L (iaitu = 3.18), maka boleh terus darabkan 2ng/ml x (3.18) = 6.36 nmol/L

Saya terus rasa malu bercampur tercabar. Saya mesti belajar lebih banyak lagi, walaupun saya sedar saya tak akan terkejar ilmu rawatan kesuburan pada beliau. Jika perkara 'remeh' macam ni pun dia boleh tahu/hafal, inikan pula perkara lain yang menjadi kemestian. 


Hmm.....asyik 'ke laut' je ni.


Mudah-mudahan pesakit ini selamat kandungannya.

Ingatan untuk diri sendiri : One shot at life. Make it count. Semoga Allah menerima taubat saya dan mengampuni semua dosa saya dan semoga saya dirahmatiNya untuk sentiasa berubah ke arah yang lebih baik lagi. (dan saya doakan semoga kita semua begitu juga)


Sekian.
Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.




7 comments:

  1. Salam dr. I was reading this and felt so happy for the couple. You blog has become my daily read these days. Keep up the good work dr, you are very inspiring!

    ReplyDelete
  2. Alhamdulillah. Bla baca ayat ke-82 surah Ya-sin, mesti nangis.

    ReplyDelete
  3. Salam Doctor,
    Are you available only in Pantai Bangsar Hospital?
    One of my common friend told me you are in Pusrawi..
    or u used to be in Pusrawi before?

    About to seek for your advise and consultation pertaining to retroverted uterus since I've been married for 3 years and try to conceive.
    Appreciate your end advise

    ReplyDelete
    Replies
    1. Hi Farhana, have you managed to see dr adilah yet? I too was told by my gynea that I have retroverted uterus and have tried for almost 2 years now. Planning to see dr adilah soon too

      Delete
  4. Saya dah full time di Pantai KL sahaja

    ReplyDelete