Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Thursday, 7 April 2016

(Siri Transporter lagi) : Thanks to Vitrification

Bismillahirrahmanirrahim
(In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful)



Ketua Embriologis PHKL ni rajin mengajar. Bukan setakat dia selalu mengajar 2 lagi embriologis kami, dia selalu buat 'continuous assessment' ke atas mereka malah saya pun kena 'test'. Pada suatu hari penghujung 2013, atas permintaan saya yang suka 'busy-body' dan buat muka kasihan, beliau sudi meluangkan masa dan menyediakan barang-barang ini untuk menunjukkan demo pembekuan secara 'vitrification' kepada saya kemudian menyuruh saya cuba melakukannya sendiri. Berpeluh dahi saya apabila mencubanya, memang bukanlah mudah walaupun sewaktu training ini, saya diberikan 'artificial egg' (sepatutnya lebih mudah dilihat kerana diwarnakan).  Errrr....yang di atas ni gambar tangan dia, tangan saya jauh lebih 'besarrrr'.

Terkial-kial nak memindahkan 'artificial egg' itu ke atas platform alat itu. Kena buat di bawah penglihatan mikroskop. Kena buat dalam masa yang ditetapkan. Dalam IVF, selain faktor pesakit dan doktor, saya sangat bergantung kepada 'skill' embriologis dan kualiti penjagaan makmal IVF untuk mendapatkan embrio yang cantik sama ada fresh mahupun 'thawed embryos'.



Nampak platform yang halus macam jarum pada penghujung batang berwarna 'pink' tu? Sebenarnya ia leper seperti papan dan embrio-embrio disusun di atas platform tersebut menggunakan teknik yang teliti. A delicate approach. Saiz embrio sangat kecil, hanyalah sekitar 0.2 milimeter sahaja. Ia sangat memerlukan 'skill' embriologis. Teknologi pembekuan embrio secara vitrification kini masih terus berkembang dan ditambahbaik menjadikan 'embryo survival' selepas 'thawing' bagus ,sehinggakan 'pregnancy rate' secara FET kini menjadi lebih tinggi berbanding 'fresh ET'.
An amazing cutting edge technology of vitrification!
Kita bincang mengenai 'freeze-all-transfer-later' nanti ya.

.
.
.

Kali ini mengenai kisah 'transporter' lagi dan isu yang berkaitan dengannya.

Sebenarnya istilah 'transporter' ini saya yang bagi. Istilah yang kami gunakan adalah 'courier' tetapi saya rasa tak selesa nak guna istilah 'courier' pula untuk pemahamam umum. Seolah-olah embrio ni barang 'pos'. Maka di dalam blog saya ini, kita gunakan istilah 'transporter' ya.
.

Usia : 28 tahun (muda lagi, peluang rawatan kesuburan bagus).
BMI : 18.8 kg/m2 (underweight).  Ketinggian 153cm dan berat 44kg.
Berkahwin : Ogos 2013 (sewaktu usia beliau 25 tahun, mesti ada sebab kuat mengapa beliau tidak berjaya hamil sendiri )
Mula mendapatkan rawatan kesuburan : 2014 (selepas setahun berkahwin)
IUI x 5 : tidak berjaya (3 kali di hospital semi-gov dan 2 kali bersama saya)

Atas faktor kewangan, beliau pun berpindah meneruskan rawatan di hospital semi-gov untuk rawatan IVF.

IVF kali pertama di situ : Jun 2015 : 
- Stimulation-OPU-ET
- Dos keseluruhan suntikan FSH = 1650 IU
- Protokol Antagonist, hCG triggering
- OPU : dapat 11 telur MII
- ICSI atas 11 MII : 4 fertilized (ICSI fertilization rate = 4/11 = 36.4%)
- 3 daripada 4 berkembang
- Fresh ET : Day-3 masuk 2 embrio (6-cell-gradeI dan 4-cell-grade2)
- 1 lagi embrio dibuang kerana tidak elok
- Tidak berjaya hamil

(percubaan) IVF kali kedua di hospital yang sama : Oktober 2015 : 
- Stimulation sahaja
- Dos keseluruhan suntikan FSH (jenis berlainan) = 2475 IU
- Protokol Antagonist
- Tetapi dihentikan kerana tidak mencapai respon yang baik (mungkin beliau tidak serasi dengan jenis suntikan itu)
- Tukar kepada IUI
- Tidak berjaya hamil

IVF kali kedua di hospital yang sama : Februari 2016 : 
- Stimulation-OPU-ET
- Dos keseluruhan suntikan FSH (jenis asal/kali pertama) = 2400 IU
- Protokol Antagonist, hCG triggering
- OPU : dapat 7 telur
- ICSI : 5 fertilised (ICSI fertilization rate embriologis = 71.4%, memang bagus)
- Fresh ET : Day-3 masuk 2 embrio (9C1 dan 6C2)
- 3 lagi embrio dibekukan pada Day-3 (7C1, 7C2, 8C3)
- Tidak berjaya hamil

.
.
.

9hb Mac 2016

Beliau berjumpa saya sejurus keputusan IVF diketahui tidak hamil, beliau datang pada haid Day-2. Haid beliau bermula 8hb Mac 2016.

"Saya ingat nak cuba buat FET di sini pula, Doktor".

Saya gunakan pendekatan 'endometrial priming'.

Pada masa yang sama, kami uruskan 'transportation' embrio beku beliau dari hospital tersebut ke PHKL. Urusan 'memindahkan' berjalan lancar.

Pada 'appointment' seterusnya, beliau menunjukkan respon yang baik dalam rawatan 'endometrial priming'. Saya pun berbincang dengan embriologis mengenai tarikh yang bersesuaian untuk dilakukan FET. Inilah kelebihan kaedah 'endometrial priming' saya. Kami memang tak buat FET pada Ahad mahupun Sabtu. Saya juga pastikan embriologis saya tidak buat 'thawing' pada hujung minggu. Kerja tanpa 'stress' berterusan sepatutnya memberikan hasil yang lebih bagus.

Embriologis 'thawed' embrio-embrio tersebut pada hari yang bersesuaian dengan tarikh yang kami persetujui. Kemudian, embrio-embrio diteruskan kultur di dalam inkubator sehingga 'usia' Day-5

FET pada 28.03.2016


Kami masukkan 2 embrio : Day-5, semestinya blastocyst (gred 3AA hatching dan 3BC belum hatching). 1 lagi embrio masih berada pada peringkat morula dan disahkan 'arrested development', maka dibuang (embrio paling kanan dalam gambar).

Luteal support menggunakan 'vaginal progesterone'.

Pengesahan kehamilan secara 'biochemical pregnancy' dilakukan pada 05.04.2016 (8 hari selepas FET)

BhCG menunjukkan paras yang cantik.

Hmm....221 IU/L....macam lebih dari seorang je ni? Ini baru pengesahan secara 'biochemical pregnancy'. Kita tunggu pengesahan kehamilan secara 'clinical pregnancy' pula. Lagi seminggu lebih dah patut nampak kantung kandungan secara TVS scan ni. Nanti saya update di sini.

(update scan 20.04.2016)

Nampak 2 kantung di dalam rahim. Ini baru pengesahan kehamilan secara 'clinical pregnancy'. Kedua-dua embrio yang dimasukkan berjaya 'impantation'. 



- 5 x IUI,
- 2 kali OPU dan fresh ET,
- 1 kali percubaan suntikan rangsangan yang tidak menunjukkan respon
- embryo freezing,
- 'courier' service,
- 1 x FET.
Berapakah agaknya kos keseluruhan yang beliau telah tanggung....


Mengapakah agaknya kali ini beliau berjaya hamil?
(Kita bincang dari sudut akademik) Jawapan saya, mungkin ;
1. yang saya buat ini buat FET (sebelum ini dimasukkan fresh ET). Banyak kajian menunjukkan pregnancy rate FET lebih tinggi daripada pregnancy rate fresh ET (by age group, day of ET dan pembekuan secara vitrification)
2. Ubat yang digunakan dalam 'endometrial priming'. Saya ubahsuai sedikit.
3. Ubat yang digunakan sewaktu 'luteal support'. Lain doktor, lain ubatnya, lain 'resipinya'. Maklumlah, guru IVF kami ini lain-lain.
4. Blastocyst. Banyak kajian menunjukkan peratus kehamilan blastocyst transfer lebih tinggi daripada cleavage-stage (Day-2 atau Day-3) transfer.
5. Embrio survival selepas 'freezing' dan kemudiannya 'thawing' masih cantik. Tahniah kepada embriologis hospital tersebut kerana mempunyai skil membekukan embrio yang bagus. Tahniah juga kepada embriologis PHKL yang melakukan proses 'thawing', teknik 'culture' dan menjaga kualiti makmal IVF dengan baik sehingga embrio berjaya berkembang kepada blastocyst. 

Mungkin sahaja kehamilan kali ini ada kaitan dengan faktor-faktor di atas. Mungkin tiada kaitan dengan kesemua di atas pun. Sebab ada kalanya, kejayaan IVF tidak dapat dijangka dari sudut akademik. Kadang-kadang embrio nampak tak cantik grednya, tetapi hamil sehingga melahirkan pula. Kadang-kadang embrio nampak cantik dan endometrium pun elok, tetapi tak juga hamil.

Ada juga kes 'transporter' yang saya buat FET yang tidak berjaya.

Untuk kes 'transporter' FET, kami tak asingkan untuk perkiraan statistik kerana bilangan pesakitnya sangat sedikit. Ia bermula pada tahun 2013 dengan dengan satu sahaja kes (dah bersalin pun) dan sehinggalah kini baru ada 13 orang menjalani 'transporter' FET dengan saya: 
- 4 orang telahpun selamat melahirkan,
- 3 orang sedang hamil,
- 6 orang pula tidak berjaya hamil.
Yang berjaya 7/13 manakala yang tidak berjaya pula 6/13. Bagi saya, ini hasil yang bagus memandangkan embrio-embrio beku ini lazimnya adalah embrio yang kurang baik grednya berbanding embrio 'first and best chosen' yang telah dimasukkan sewaktu fresh ET atau FET sebelumnya. The 'remaining/left-over embryos'.
.

(selingan jap)

Bercakap mengenai 'Memindahkan Embrio Beku dari Hospital lain ke Hospital lain';
Inilah kerjasama yang amat saya hargai dari kebanyakan pusat IVF lain. Saya amat bersyukur kerana pihak di sana empati dengan hasrat pesakit. Tiada apa yang perlu malu atau sorok atau rendah diri. Most of us are very professional about this. Bukannya hospital sana tidak bagus dalam rawatan IVF.  Setidak-tidaknya, telah terbukti bahawa kaedah pembekuan embrio mereka sangat bagus. Jika tidak, masakan kita dapat embrio yang cantik selepas 'thawing' untuk FET ini.


Saya juga mengamalkan sikap terbuka yang sama. Jika ada pesakit saya yang tidak berjaya hamil dengan rawatan IVF saya dan ingin memindahkan embrio beku mereka ke hospital lain untuk FET di sana, silakan, saya tidak akan menghalang. Cuma ada beberapa borang yang perlu ditanda-tangani. Itu sahaja. Tak perlu mereka untuk menulis surat permohonan, semuanya telah disediakan oleh kedua belah pihak PHKL yang 'melepaskan' dan pihak hospital lain yang 'menerima' embrio beku itu.

Saya tak marah atau berkecil hati atau malu, malah mendoakan mereka cepat hamil walau dengan doktor manapun, walau dengan apa kaedah pun. Saya tidak akan 'menghukum' mereka yang telah gagal ET dengan saya,  dengan menghalang embrio beku mereka daripada dipindahkan untuk dibuat FET ditempat lain. Secara prinsipnya, embrio-embrio adalah hak/kepunyaan pasangan. Secara asasnya, tugas saya adalah untuk memudahkan urusan pesakit, asalkan pesakit berjaya hamil. Niat kita sebagai doktor kesuburan adalah untuk memudahkan pesakit, serta menghormati keputusan pesakit.

Cukuplah dengan mereka ini masih belum berjaya hamil, kami tidak akan tambah lagi kesusahan mereka. Jika kita sebagai doktor/hamba berdoa ;

"Rabbi yassir, wa la tu'assir"
(my Lord, make it easy, and do not make it difficult).

Janganlah pula kita sendiri yang menyusahkan pesakit kita/hambaNya yang lain. Saya tidak akan menyuruh pesakit menandatangani borang 'memberi hak' hospital ke atas embrio dan akur embrio  mereka tidak boleh dipindahkan ke  hospital lain.


Selagi peratus kehamilan IVF saya bukan 100%, selagi itu saya akan teruskan amalan bersikap terbuka sekiranya ada pesakit saya yang ingin memindahkan embrio beku mereka ke hospital lain. Saya percaya bukannya pesakit ingin mengambil kesempatan menjalani IVF di sesuatu pusat IVF atas apa sebab pun dan pada masa yang sama juga merancang untuk 'memindahkan' embrio beku ke pusat IVF lain jika fresh ET di pusat IVF itu tidak berjaya. Saya tidak fikir begitu. Kerana kesemua mereka telahpun mencuba fresh ET malah ada juga yang telah mencuba FET di situ tetapi masih belum ada rezeki. Kita semua sedar, bukanlah kuasa doktor yang membuahkan kejayaan kehamilan IVF. Semuanya kuasaNya.

Hmm..... Panjang saya meluahkan keluhan ni......(semestinya ia tiada kaitan dengan kisah pesakit ini kerana embrio beliau dapat dipindahkan tanpa sebarang kesulitan)

.
.
(klik bawah garisan ini untuk link video)
(klik sini) Klip video bacaan al-Quran sewaktu Majlis Perasmian Tilawah al-Quran Peringkat Kebangsaan 2015

Marilah kita ulangi dengar ayat al-Quran ini (klik link di atas) bermula minit ke 3:55. Ustaz Ahmad Tarmizi Haji Ali adalah johan qari Tilawah al-Quran Peringkat Kebangsaan tahun sebelumnya (2014), di samping Johan Akademi al-Quram Musim 4 (2010) dan Johan Hafazan al-Quran Kebangsaan (2010).  Beliau juga Imam Besar Masjid al-Hidayah Kelana Jaya. Beliau dan isteri kini mengendalikan sekolah mengaji (Akademi al-Quran at-Tarmizi di Bukit Jelutong), malah ada juga dijemput tahnik bayi-bayi group TTC. Niat saya dan suami ingin belajar mengaji dengan mereka di sana masih di peringkat 'hangat-hangat .... ....' sahaja.

Surah asy Syura (42): 49-50

"Bagi Allah jualah hak milik segala yang ada di langit dan di bumi. Dia menciptakan apa yang dikehendakiNya. Dia mengurniakan anak-anak perempuan kepada sesiapa yang dikehendakiNya, dan mengurniakan anak-anak lelaki kepada sesiapa yang dikehendakiNya. Atau Dia mengurniakan mereka kedua-duanya - anak-anak lelaki dan perempuan, dan Dia juga menjadikan sesiapa yang dikehendakiNya mandul. Sesungguhnya Dia Maha Mengetahui lagi Maha Berkuasa"

"To Allah belongs the dominion of the heavens and the earth, He creates what He wills. He gives to whom He wills females (children), and He gives to whom He wills males. Or He makes them (both) males and females, and He renders whom He wills barren. Indeed, He is Knowing and Competent." 


Anda akan lebih sayu mendengar bacaannya sehinggalah ayat terakhir yang diulangbaca 3 kali. Anda akan semakin sayu, apatah lagi setelah saya beritahu bahawa mereka juga mengalami masalah kesuburan dan menjalani IVF di PHKL. Malah, pada pagi hari itu (20 April 2015), isteri beliau baru sahaja menjalani OPU, malamnya pula Ustaz Ahmad Tarmizi menjadi qari jemputan memperdengarkan bacaan ini. Saya sendiri akan meremang bulu roma dan sebak setiap kali mendengarnya, terasa kepasrahan apabila dia merendahkan alunan suaranya ketika menyebut perkataan 'aqeema (mandul). Kini, isteri beliau hamil selepas hanya sekali IVF.

Untuk isterinya, saya gunakan pendekatan Antagonist Protocol, Agonist Triggering dan kemudiannya  'freeze-all-transfer-later'. Prosedur FET ditangguhkan kepada Oktober 2015 kerana kesibukan mereka dengan urusan lain. Saya masukkan 1 sahaja embrio, semestinya blastocyst. Elective single blastocyst FET. Ada beberapa lagi embrio yang masih disimpan beku. Kini isterinya hamil 30 minggu dan di bawah pengawasan seorang pakar di HUKM yang jauh lebih pandai daripada saya (sebab itulah juga dia ditawarkan menjadi pensyarah dan saya pula tidak layak). Untuk kandungan pertama ini, beliau bakal melahirkan bayi lelaki. Semoga semuanya dipermudahkan selepas ini.

Terima kasih kepada pasangan ini dan juga pesakit di atas yang memberi kebenaran untuk kisah mereka dikongsi di sini sebagai motivasi untuk yang lain mendapatkan rawatan kesuburan di mana sahaja.

Sekian. Semoga saya (dan kita semua) sentiasa 'bekerja' dan berubah ke arah yang lebih baik. Pada setiap kali rawatan kesuburan yang saya berikan kepada pesakit-pesakit saya, saya akan cuba untuk sentiasa ingat akan ayat terakhir yang Ustaz Ahmad Tarmizi ini perdengarkan dan ulang sebanyak 3 kali. Semoga saya tidak lupa.

Alhamdulillah.
(All praise is due to Allah) for the knowledge given.

2 comments:

  1. sayu saya baca post Dr kali ni

    ReplyDelete
  2. Terima kasih banyak2 atas perkongsian yang sangat menarik ini Dr. Moga2 menjadi perangsang kepada pasangan yg msih mengharapkan cahaya mata.. seperti saya juga.

    ReplyDelete