Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Thursday, 21 April 2016

HH - Hypogonadotropic Hypogonadism (WHO Group 1)

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.




Hummel! Hummel!


HH


Bukannya Hanseatic Hamburg (kerana Hamburg juga dikenali sebagai HH. Malah, jika alamat internet Malaysia adalah 'dot'-my, alamat internet Hamburg adalah 'dash'-hh disusuli 'dot'-de ).

Kali ini HH bermakna = Hypogonadotropic Hypogonadism.

Post kali ini hanyalah secara teori sahaja.
Ia memenuhi permintaan seseorang. Memandangkan beliau bukanlah pesakit saya, maka saya tidaklah dapat memberikan cara rawatan yang paling sesuai untuk beliau, kerana doktor beliau sepatutnya lebih mengetahui keadaan beliau.

Saya tiada pengalaman merawat pesakit HH wanita dalam masa 5 tahun kebelakangan. Saya cuma pernah membuat diagnosis penyakit HH (jenis panhypopituitarism) ke atas seorang suami pesakit saya sewaktu mereka datang menjalani pemeriksaan kesuburan. Beliau dirujuk ke PPUM untuk rawatan lanjut. Sewaktu menjalani kursus kepakaran di HUKM lebih 15 tahun dahulu, kami ada pesakit HH (jenis Sindrom Kallmann) tetapi saya tidak ingat akan kisah rawatan beliau. 

.

Fahami dahulu istilah-istilah di bawah :

Hypo = kekurangan
Gonadotropin = hormon yang memberi kesan ke atas gonad. Hormon-hormon gonadotropin adalah hormon FSH dan LH
Gonad = testis atau ovari

HH = kekurangan hormon FSH dan LH sehingga menyebabkan kekurangan rangsangan ke atas gonad.

Ini bermakna lelaki (gonadnya adalah testis) dan perempuan (gonadnya adalah ovari) boleh mengalami HH. Tetapi, untuk post ini, saya hanya bincangkan mengenai HH ke atas wanita sahaja. Itupun secara prinsip/ringkas.

.
.

Fakta/Teori 1

Secara teori, saya mesti ingat akan penghasilan hormon berkaitan ovari yang sebenarnya mempunyai turutan berperingkat yang bermula dari otak:

1. Neuron hypothalamus otak mengeluarkan hormon GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone).
2. GnRH pula 'pergi' merangsang bahagian anterior kelenjar pituitari (juga di otak) untuk menghasilkan hormon-hormon FSH dan LH. (info tambahan : selain FSH dan LH, kelenjar pituitari juga menghasilkan hormon-hormon lain tetapi bukanlah dirangsang oleh GnRH).
3. FSH dan LH pula 'pergi' merangsang ovari menghasilkan pembesaran dan pematangan folikel telur sehinggalah ovulasi. Dalam proses ini, hormon estrogen dihasilkan.


Hypothalamus    --->   Kelenjar pituitari   --->   Gonad/Ovari
(GnRH)                            (FSH dan LH)                      (Estrogen)

Ingat sekali lagi (kita guna stail menegak pula) :


Hypothalamus (GnRH)
.
.
.
Kelenjar pituitari anterior (FSH dan LH)
.
.
.
Gonad/Ovari (Estrogen)



Ini pengetahuan asas. Medical students mesti tahu dan ingat perkara asas ini.

(Selain itu, ada 'negative feedback mechanism'  di mana, sekiranya estrogen berkurangan, ia akan menghantar signal kepada otak untuk menghasilkan lebih banyak FSH dan LH. Haa.....inilah yang membezakan diagnosis Ovarian Insufficiency (premature menopause) daripada HH. But Ovarian Insufficiency is another story.)

Memandangkan kami tidak melakukan ujian darah GnRH dalam pemeriksaan kesuburan, tetapi hanya ujian darah FSH dan LH serta Estrogen (Estradiol) di mana ketiga-tiganya kebiasaannya didapati rendah di dalam HH.

Maka apabila dibuat diagnosis HH, ini bermakna puncanya boleh jadi sama ada di kelenjar pituitari ataupun lebih 'pangkal' lagi iaitu hypothalamus. Maka, setelah saya membuat diagnosis HH berdasarkan riwayat pesakit, pemeriksaan fizikal dan ujian darah FSH, LH, E2; saya kena siasat sama ada adakah penyebab HH berada di hypothalamus ataupun di pituitari?

.

Apa pun,
rawatan kesuburan HH secara prinsipnya:
- jika pesakit inginkan kehamilan, beliau memerlukan suntikan hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang diberikan sekali sehari. Suntikan FSH dan LH ini akan bertindak merangsang pembesaran folikel di dalam ovari.
- ada juga pilihan suntikan GnRH. (Lihat semula carta aliran di atas) GnRH akan merangsang oenghasilan FSH dan LH oleh otak dan kemudiannya FSH LH akan merangsang pembesaran folikel telur di dalam ovari. Tetapi suntikan GnRH ini lebih mahal dan perlu dipasang pada badan untuk diberikan secara berkala (pulsatile) dan lebih kerap kerana sifatnya yang cepat pupus tindakannya. Sekiranya penyakit HH beliau berpunca daripada kelenjar pituitari iti sendiri, pemberian suntikan GnRH dijangka tidak memberikan kesan yang diharapkan.

Oleh kerana dalam HH, pesakit mengalami kekurangan hormon FSH dan LH, matlamat utama rawatan adalah suntikan untuk membekalkan atau menghasilkan hormon FSH dan LH. Setelah ovari menerima FSH dan LH, barulah pembesaran folikel telur dapat berlaku. Barulah subur ovarinya.

.
.
.

Selain kaedah suntikan diberikan, apakah lagi perbezaan rawatan suntikan hormon GnRH berbanding suntikan FSH dan LH?

Jawapannya ada:
- Dengan suntikan GnRH, kebiasaannya hanya berlaku rangsangan pembesaran folikel yang lebih 'natural', maka hanya 1 sahaja telur yang matang dan dijangka keluar (ovulasi). Ia dapat mengelakkan kehamilan kembar.
- Berbeza dengan GnRH, suntikan FSH dan LH pula berpotensi merangsang pembesaran lebih daripada 1 folikel telur untuk matang (sama seperti dalam rangsangan rawatan kesuburan IUI atau IVF). Dengan memberikan suntikan gonadotropin (FSH dan LH), pembesaran folikel telur dapat berlaku dan ada kajian melaporkan kehamilan berlaku dalam sekitar setinggi 40% dalam masa 6 bulan rawatan suntikan. Walau bagaimanapun, ia berpotensi memberi risiko terlebih rangsangan (lebih serius lagi jika OHSS) dan kehamilan kembar. Maka hanya pakar yang terlatih dan berpengalaman sepatutnya memberikan rawatan ini supaya lebih selamat dan berkesan.

.
.

Bolehkah saya memberikan rawatan ubat pil Clomiphene Citrate (maklumlah, suntikan FSH dan LH sangat mahal) ? :

Tidak boleh dalah HH. Clomiphene citrate berbeza cara tindakannya. Ia memerlukan pesakit sedia mempunyai paras hormon FSH dan LH yang normal. (Bab Clomiphene Citrate ini sebenarnya panjang juga, saya tak nak bincangkan dalam post ini). Dalam ayat perubatan, Clomiphene Citrate memerlukan "intact and functional hypothalamic-pituitary-ovarian axis".

.
.

Tetapi, rawatan kesuburan tidaklah semudah dan secepat itu. Pesakit mungkin memerlukan rawatan asas dahulu untuk menyediakan keadaan rahim yang gebu/sesuai. Jika tidak, implantasi embrio mungkin tidak berlaku dengan jayanya. Rawatan ini mungkin makan masa beberapa bulan, lazimnya secara pil sahaja. Kenalah bersabar. Kemudian barulah saya akan mulakan dengan suntikan rangsangan FSH dan LH.

Saya juga akan aturkan ujian HSG terlebih dahulu untuk mengetahui status tiub falopiannya. Ini kerana kos HSG adalah murah berbanding kos suntikan gonadotropin (FSH dan LH). Jika tiub falopian tersumbat, kan rugi duit suntikan gonadotropin (FSH LH). Jika beliau memilih terus untuk rawatan IVF, ujian HSG tidak diperlukan.

.
.

Dalam masa yang sama, saya perlu ingat bahawa:
Doktor merawat pesakit secara keseluruhan, bukannya tertumpu kepada satu bahagian kesan penyakit itu sahaja. Walaupun saya pakar sakitpuan, saya tidaklah patut merawat kesuburan beliau sahaja. Saya perlu memastikan bahawa pesakit saya tidak mempunyai kesan lain berkait HH.

Maka saya perlu tahu fakta/teori ke-2.

.
.

Fakta/Teori 2
Dalam HH : ia boleh sama ada bersifat 'congenital' ataupun 'acquired'. Sekiranya 'acquired', HH boleh jadi disebabkan oleh faktor 'structural' ataupun 'functional'. Maka, saya perlu kenalpasti di manakah punca HH (di hypothamaluskah atau di pituitari?) dahulu dan apakah jenis/penyakit itu? Setelah saya kenalpasti di mana dan apakah jenis penyakitnya, barulah saya dapat memberikan rawatan secara keseluruhan, untuk HH beliau bukannya setakat nak memperolehi telur subur sahaja. 


Contoh pertama;
- Jika seseorang mengalami HH yang disebabkan oleh pan-hypo-pituitarism iaitu keadaan di mana kesemua (pan=semua) hormon yang dihasilkan oleh kelenjar pituitari rendah (hormon-hormon TSH, GH, ACTH, prolactin), maka beliau perlu diberi rawatan kekurangan hormon lain itu dan saya akan rujuk kepada pakar endokrinologi untuk tujuan tersebut. Mereka lebih pakar dalam bab hormon-hormon lain ini.


Contoh kedua;
- Jika seseorang sebenarnya mengalami HH yang disebabkan oleh hyper-prolactinaemia (paras hormon prolaktin di dalam darah didapati tinggi), saya perlu pula kenalpasti apakah punca hyper-prolactinaemia beliau. Adakah disebabkan oleh ketumbuhan pituitari (pituitary adenoma) (ini dapat dikesan secara imbasan MRI otak) yang telah bersifat selective di mana hormon prolaktin dihasilkan berlebihan manakala hormon FSH dan LH pula tertindas dan tidak/kurang dihasilkan. Dalam keadaan ini, pakar pembedahan neuro mungkin diperlukan untuk membuang ketumbuhan tersebut jika perlukan pembedahan, bergantung kepada saiz dan kesannya. Setelah sembuh daripada hyper-prolactinaemia itu, paras FSH dan LH kemudiannya akan secara automatik akan kembali dihasilkan normal dan beliau dijangka dapat mengalami pembesaran folikel telur dan ovulasi secara spontan tanpa memerlukan rawatan suntikan FSH LH.

Dalam kebanyakan kes hiper-prolactinemia yang lain, ianya hanya bersifat sederhana atau micro sahaja dan tidaklah sehingga menyebabkan HH. Lazimnya, hanya ubat pil diperlukan untuk menjadikan paras hrmon prolaktin normal kembali. Dalam hal ini, walaupun ubat pil tersebut boleh saya berikan, saya lebih suka merujuk beliau kepada pakar endokrinologi untuk rawatan hyper-prolactinaemia. Itu bidang mereka dan mereka lebih arif dalam hal ini serta saya perlu hormat akan kepakaran mereka. 


Contoh ketiga;
- Adakah HH seseorang itu disebabkan oleh Sindrom Kallmann (satu kekurangan sifatnya ialah ketiadaan atau kekurangan deria bau)? Ini berpunca di hypothalamus yang ada kaitan dengan saraf deria bau (olfactory bulbs) kerana asal-usul mereka (neuron hipothalamus dan neuron olfaktori) adalah dari titik yang sama. Seseorang yang mengalami Sindrom Kallmann tidak mempunyai deria bau. Memandangkan kes ini 'interesting', jika ada, besar kemungkinan pesakit ini akan dimasukkan ke dalam peperiksaan kepakaran. 


Ada banyak lagi punca HH (selain panhypopituitarism, hyperprolactinaemia dan Sindrom Kallmann.  Saya tidak dapat nak ingat kesemuanya secara spontan, saya kenalah mengulangkaji. Ada juga HH yang tidak diketahui penyakit penyebabnya, ia muncul secara tiba-tiba (idiopathic). Anda boleh mendapatkan ilmu ini dari rujukan bahan ilmiah. Jangan terkejut. Penurunan berat badan secara mendadak juga boleh menyebabkan HH, cuma ia bersifat sementara. Obesiti juga. Kan saya dah  ingatkan bahawa kesederhanaan itu kan penting.

.
.

Saya mesti selalu mengingatkan diri saya bahawa : saya perlu rawat beliau secara keseluruhan, bukannya tertumpu kepada kesuburan sahaja. What else? Think, Adilah, what else? Memandangkan pesakit saya mempunyai paras hormon estrogen yang rendah, saya pelu beri perhatian kepada kesan negatif akibat kekurangan hormon estrogen (sama seperti selepas kita menopaus nanti). Contohnya, osteoporosis. Sementara beliau menerima suntikan gonadotropin (FSH dan LH), ini sudah mencukupi. Kelak, tanpa suntikan, beliau mungkin memerlukan pemberian hormon estrogen (dan progesteron memandangkan beliau masih ada rahim/uterus)  dengan pengawasan ke atas kesan samping ubat pula.

What else? What else? .....
Kena mengulangkaji semula ni.


Sekian.
Alhamdulillah
(All praise is due to Allah)

1 comment:

  1. Salam Doktor,
    Saya dah melakukan ujian HSG semuanye ok , saya di diagnose sebagai HH, soalan saya perlukah saya melakukan langkah seterusnye oleh doktor saya iaitu Laparoscopy & Dye Insufflation? Saya dalam proses utk melakukan IVF, harap doktor dapat beri sedikit pandangan.

    ReplyDelete