Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Saturday, 19 December 2015

Merokok dan Kesuburan

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.



Haaa...yang ni baru hidung original, tak macam dalam link ini. Sah-sah orang Asia Tenggara.

Disember ini, ganjil genaplah usia perkahwinan kami 9 tahun, hari yang sama juga My-Better-Half berusia separuh abad. Saya pun dah 45 tahun, lebih kurang 5-6 tahun lagi sepatutnya akan memasuki alam baru .... alam menopaus (mudah-mudahan kerana lebih lewat lagi terutamanya melebihi 55 tahun lebih mendedahkan kita kepada risiko kanser wanita eg kanser endometrium dan kanser ovari).

Ada pesakit saya sekarang sedang berada di Madinah, mendoakan kami untuk dipanggil ke sana.
Aamiiiiiin.
Terima kasih kerana mendoakan yang baik-baik.
Jaga makan/kandungan tu elok-elok ya.
Beliau baru sahaja hamil DIY (saya pinjam istilah DIY yang KDYTM Tengku Puan Pahang, pengasas TAFF atau Yayasan Fertiliti Tunku Azizah, selalu guna) selepas beliau gagal IUI dan sebelum meneruskan niat untuk menjalani IVF tahun hadapan.
Itulah namanya dah sampai rezeki.

.
.
.

Semalam hari terakhir saya bekerja untuk tahun ini.
Sekarang saya sedang bercuti.
Saya bertukar menjadi surirumah yang rajin ma'am besar yang masih tak rajin.
Saya akan mulakan klinik semula pada 4hb tahun hadapan.

.
.
.

Kali ini saya kongsikan kisah seorang sahaja pesakit saya.
Kerana banyak isi nak dibincangkan.
.
.
.

Kisahnya begini.....

Usianya kini 35 tahun.
Berkahwin pada Mac 2008.

Pertama kali berjumpa saya Mac 2014.
5 tahun sebelum itu, beliau telah menjalani ujian HSG dan diberitahu kedua belah tiub falopiannya tersumbat.

Beliau merokok : kekerapan 10 batang sehari.
Seperti dijangkakan, scan menunjukkan ET masih nipis walaupun telah mempunyai satu folikel telur yang besar/matang saiznya pada day-12.

Saya tekankan kepentingan endometrium dalam implantasi embrio dan saya terangkan kesan merokok terhadap endometrium atau ET.
Beliau dinasihatkan berazam terus berhenti merokok selepas itu.
Saya juga mulakan ubat aspirin dalam dos yang rendah (berserta beberapa pesanan penting sewaktu mengamalkan aspirin)

.
.
.

Beliau kemudiannya menjalani pembedahan endoskopi pada September 2014.
Ruang di dalam rahim menunjukkan tanda 'endometritis' (bukan endometriosis ya). Bukaan pada pangkal tiub falopian masih elok terbuka, tetapi tidak menampakkan 'aliran cecair' yang nyata, mungkin memang tersumbat di dalamnya.
Organ pelvis (uterus, tiub falopian, ovari, dinding sekeliling, usus besar rektum) melekat sesama sendiri. Mungkin disebabkan hanya PID..... mungkin hanya endometriosis peringkat lanjut..... mungkin juga kedua-duanya.
Saya masukkan 'dye', tiub falopian memang tersumbat dari bahagian awal (seperti dalam keputusan HSG).
Mujurlah 'penyakit' itu kelihatan hanya pada kawasan pelvis sahaja.
Apendiks, usus kecil, usus besar yang lain, hati : semuanya masih elok dan tiada perlekatan.
Tidak banyak yang dapat saya 'betulkan'.
Ujian jangkitan Chlamydia dan jangkitan seksual yang lain: negatif = normal.
Selepas pembedahan, saya cuba kaedah ubat-ubatan.
Namun HSG selepas itu menunjukkan hanya sedikit cecair dikesan di dalam tiub tetapi penghujungnya masih tersumbat.

.
.
.

Dengan kedua belah tiub falopian masih tersumbat,
Apakah pilihan seterusnya?
IVF

Maka
Pada Mei 2015, beliau pun menjalani IVF.
Saya gunakan protokol antagonis.
Triggering pula menggunakan suntikan GnRH agonist (bukannya hCG). Tiada risiko OHSS.
OPU dapat 12 telur : 9 telur matang MII (1 daripadanya berbentuk abnormal), 3 telur tak matang (1 MI dan 2 GV)
ICSI ke atas semua 9 telur MII (termasuk yang tak normal): 6 yang normal +1 yang normal berjaya disenyawakan.
Jumlah embrio adalah 7.
ICSI fertilization rate = 7/9 = 77.8%.


Saya juga gunakan pendekatan 'freeze-all-transfer-later' untuk beliau.
Tujuan saya adalah untuk mengurangkan kemungkinan kesan kepada embrio sekiranya beliau mendapat jangkutan kuman sewaktu fresh cycle (kan OPU menggunakan jarum yang dimasukkan dari faraj ke dalam ovari di ruang pelvis dan beliau pula disyakki mengalami PID).
Day 3 : hanya 6 embrio yang menunjukkan 'cleaving' (termasuk embrio dari telur yang abnormal).   
Maka embriologis bekukan 6 embrio dan asingkan dalam 4 'straw' berlainan.
Freeze day 3 : 6 embrio disimpan dalam 4 straw secara : 2-2-1-1


ET yang pertama (frozen cycle)
Saya gunakan ubat hormon untuk 'endometrial priming'.
Lama tempohnya berbanding pesakit lain.
Setelah dipanjangkan tempoh rawatan selama tambahan 10 hari, itu pun ET beliau baru sahaja cukup-cukup syarat.
(beliau sepatutnya telah berhenti merokok sejak Mac tahun sebelumnya)
FET pada Julai 2015
Embriologis 'thawed' 1 straw yang mengandungi 2 embrio.
Kemudian disambung proses inkubasi sehingga usia day-5.




Hanya 1 menunjukkan perkembangan ke peringkat early blastocyst - yang ini saya masukkan FET. 
1 lagi embrio telah mengalami 'arrested development' pada peringkat 'compacting morula' - maka dibuang.
Kami tak 'thaw' embrio yang lain (ada 3 normal +1 abnormal)
Single (Frozen) Embryo Transfer.
Beliau tak hamil.


Ogos
Beliau bersedia untuk FET seterusnya.
Saya gunakan ubat yang sama dalam dos yang sama.
Kali ini untuk tempoh yang lebih lama, tetapi masih tak menebal.
Scan day-12 Ogos : ET nipis.
Saya berikan pil hormon dan scan semula minggu berikutnya  : masih sangat nipis
Saya tambah dos ubat dan scan semula minggu berikutnya : pun masih nipis.
Maka saya kata 'abandon treatment cycle'.
Saya menggunakan had tempoh tertentu bagi rawatan hormon.


Ini bukan gambar beliau. Tetapi bolehlah dijadikan perumpamaan ET yang nipis. Walaupun rupanya bersih cantik, tetapi baru hanya sekitar 6mm sahaja ketebalannya.


November
ET kedua (frozen)
Beliau kan masih ada 4 embrio beku (day-3 : 7C2, 7C3, 6C3 yang normal dan 7C3 yang tak normal).
Masih ada harapan cerah setidak-tidaknya untuk embrio gred 7C2 itu.
Tapi ingat : masalah utama beliau adalah ET.
Kali ini saya memilih untuk tinggikan dos pil hormon beliau dari awal.
Dan saya panjangkan juga tempoh rawatan 'endometrial priming' ini.
Beliau 'saspen' kerana pada hari FET, telah pun memasuki day-35.
Tapi saya tekankan : inilah keunikan rawatan kesuburan.

Rawatan kesuburan kebanyakannya tiada dalam buku.
Teori memang banyak.

Praktikal - kena ikut pengalaman sendiri (lama nak kumpul tu).
Kena juga ikut pengalaman Cikgu merawat pesakit-pesakitnya (haaa....yang ini sekejap je sebab Cikgu akan 'share' dengan kita pengalaman beliau yang juga tiada dalam buku, jimat masa daripada kita sendiri nak kumpul bertahun, itulah sebabnya penting dapatkan guru yang betul, bukannya Cikgu Google tanpa usul periksa).

Yang untungnya bila dapat Cikgu yang bagus ni, kita dapat 'ilmu dari pengalaman merawat' dia yang bertahun-tahun itu dalam masa yang jauh lebih singkat. Lebih kurang kita dapat rahsia dia, ahaha.


Cikgu saya pernah berseloroh pada sesi 'clinical attachment' saya 2012 yang lalu, selepas beliau menurunkan ajaran beliau kepada saya;

"Now, you have known my secrets"

(beliau hanya bercakap bahasa Jerman dengan pesakit dan kakitangannya, tidak dengan saya).


Ini kerana beliau mengumpul rekod bertahun-tahun menggunakan formula/protokol baru, manakala saya pula menuntut ilmu 'tips and formulas' tersebut dalam masa beberapa hari sahaja dengan percuma (berserta beberapa ribu RM belanja tiket dan penginapan, ouch! serta beratus-ratus jam berjauhan dari suami dan anak-anak, uwaaaa...).


Ilmu teori juga penting untuk merasionalisasikan 'tindakan' kita mengubah kaedah biasa.
Maklumlah, sekarang pesakit dah pandai-pandai dan suka bertanya pula tu. Kalau tak 'update' pengetahuan, macamana nak jawab kepada soalan pesakit.

Saya pun 'saspen' juga untuk kes beliau, tetapi atas sebab berlainan : dos ubat yang lebih tinggi ini sangat jarang saya berikan. Setiap ubat/makanan kan ada kesan sampingnya jika diambil berlebihan/berterusan.
Hmm.....nampaknya saya kena juga ubahsuai tempoh pengambilan ubat beliau ini nanti.

.
.
.

FET Jumaat minggu lepas, day-35.
Embriologis 'thawed' kesemua 4 embrio.
Kemudian kultur sehingga usia day-5.




Saya masukkan 2 yang normal (2 embrio yang paling besar dalam gambar di atas): ada 2 blastocyst (gred 3BB dan 3CB). Salah satunya 'hatching blastocyst'.
Dual embryo transfer.
Ada 1 lagi embrio normal yang tidak cantik grednya : dibuang
Satu lagi embrio dari telur yang tidak normal kelihatan normal/cantik juga dibuang.

Luteal support menggunakan kaedah kaedah suntikan progestin

.
.
.

Bercakap mengenai suntikan yang mengandungi hormon progestin ini (seperti biasa, atas sebab etika, saya tidak dapat namakan jenama ubat walaupun ubat ini hanya satu sahaja dalam pasaran),

Saya sebolehnya tak nak 'prescribe' pun kat mana-mana pesakit IVF pun (kecuali atas sebab tertentu).
Sebab pertamanya: sekarang telah ada penggantinya yang tidak menyakitkan (vaginal progestin) dan sama sahaja keberkesanannya. Boleh masukkan sendiri dan tak perlu ke klinik.

Sebab keduanya: suntikan progestin sangat sakit (saya dapat rasakan secara teori).
Maklumlah ia berasaskan minyak.
Bayangkan minyak 'ditembak' masuk di celah-celah sel otot punggung atau lengan atas.
Ini berbeza dengan ubat lain yang berasaskan air, sekejap sahaja kesakitannya.
Kita kenalah tahu konsep mudah ini.
Suntikan progestin memanglah terasa kesakitannya 'membuku' sehingga ke malam.

Itulah sebabnya saya tulis dalam jadual suntikan : "as a slow injection over 2-5 minutes using at least 21G needle".
Kerana diameter lubang jarum yang besar membantu mengurangkan tekanan 'tembakan' ubat.

Suntikan ini tidak boleh dibuat sendiri.
Ia menggunakan kaedah intra-muskular, setiap 3 hari pula tu (ouch!)
Sama ada anda perlu datang ke PHKL atau pergi ke mana-mana klinik GP di luar bersama-sama surat/jadual yang saya berikan.
Jururawat di PHKL telah maklum akan kepentingan 'slow injection' ini.
Kita perawat kenalah bersabar dalam memberikannya.
Ingatlah, tugas kita bukanlah untuk  menambah kesakitan pesakit.

.
.
.

Berbalik kepada FET kedua tadi,
Memandangkan saya akan bercuti, saya aturkan ujian BhCG sehari lebih awal.


Semalam (7 hari selepas FET) paras BhCG dah ada pun.
65 IU/L.
Berdasarkan paras ujian, mungkin 1 sahaja embrio yang 'melekat' agaknya.
Kita tengok nanti.
Mudah-mudahan kali ini ia akan selamat dilahirkan.

.
.
.

MEROKOK DAN KESUBURAN
(saya tak nak bincang merokok dan kesan lain).

Wanita yang ingin hamil disarankan tidak merokok.
Sewaktu latihan IVF saya dahulu, Cikgu saya serius mengenai hal ini.
Beliau akan menyarankan dahulu agar pesakit berhenti merokok sebelum menjalani IVF bersama beliau.
Kerana kami semua tahu akan kesan merokok kepada kesuburan.
Merokok boleh mengurangkan kesuburan wanita.
Merokok boleh menyebabkan keabnormalan pada telur (akibat gangguan kepada genetik telur).
Merokok juag boleh memberi kesan terus kepada penghasilan hormon termasuk mengurangkan penghasilan hormon estrogen (yang penting untuk ET).
Perokok boleh terpaksa menjalani rawatan IVF berulang kali (hampir 2 kali ganda) untuk berjaya hamil. 
Malah, sekiranya hamil kelak, ia boleh meningkatkan risiko keguguran dalam trimester pertama.
Wanita hamil yang merokok juga lebih terdedah kepada risiko pre-eclampsia (komplikasi darah tinggi sewaktu hamil).
Sekiranya kandungan masih ada, janin/bayi boleh berisiko mengalami IUGR (kurang berat/pertumbuhan) dan mudah terdedah kepada penyakit.
Selepas kelahiran, kajian ke atas haiwan menunjukkan bayi lelaki dari ibu yang merokok boleh mempunyai masalah kesuburan apabila dewasa kelak (bilangan dan kualiti sperma).

Bagi lelaki pula,
Merokok memang boleh mengurangkan bilangan dan kualiti (pergerakan) sperma
Merokok dikaitkan dengan kerosakan pada DNA sperma.

Selain itu, perokok pasif juga boleh mengalami masalah kesuburan.
Maka kedua belah pasangan disarankan agar tidak merokok supaya tidak mendedahkan pasangan mereka kepada gangguan kesuburan.

Saya tiada pengalaman memberi formula/kaedah berhenti merokok.
Di beberapa klinik kerajaan, ada 'Klinik Berhenti Merokok' (klik sini).
Ada yang mencadangkan gantian kepada kaedah lain.
Ada segelintir orang yang berjaya berhenti merokok berkongsi petua ini : keazaman diri sendiri yang boleh menbuatkan seseorang terus berhenti merokok.
Bukannya menggantikan atau mengurangkan bilangan.
Keazaman untuk anda t.e.r.u.s. berhenti langsung dari merokok.
Tahniah kepada beliau kerana telah berjaya berhenti merokok sepenuhnya.

Sebagai peringatan untuk diri sendiri juga : jangan pandang buruk/rendah pada orang lain, kerana siapa tahu dengan rahmatNya, kesudahan dia mungkin jauh lebih baik daripada kita. Doakan yang baik-baik sahaja.

.
.
.

Sekian.
Selamat bercuti sekolah.


Allah is All Knowing.
Gratitudes to Him for the knowledge we have gained.



No comments:

Post a Comment