Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Wednesday, 27 May 2015

eSET - (elective) Single Embryo Transer

Bismillahirrahmanirrahim - In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful



Ada 'review' menarik mengenai amalan IVF di negara-negara Eropah dalam keluaran Mei ini. 

Banyak negara yang memberikan 'reimbursement' atau tanggungan IVF percuma kepada pesakit. 
Hmm...bilalah agaknya pesakit di sini mendapat peluang sedemikian?
Hanya mengharapkan TAFF (Tunku Azizah Fertility Foundation) sahaja satu-satunya badan yayasan yang memberikan tanggungan sepenuhnya secara percuma kepada mereka yang layak menerima, untuk 2 kali rawatan fresh IVF pula tu. 
Semoga Allah terus melimpahi rahmatNya ke atas Tengku Puan Pahang sekeluarga atas niat murni ini, aamiiiiiin. 



.
.
.

SET

Istilah ringkas untuk 'Single Embryo Transfer'

Maknanya : memasukkan satu (1) sahaja embrio sewaktu ET.

Contohnya dalam keadaan hanya ada 1 sahaja embrio, maka yang satu itu sahajalah yang dimasukkan sewaktu ET.
Pesakit tiada pilihan lain kecuali kalau jika anda nak freeze yang satu ni dan kumpul lagi embrio dengan menjalani fresh IVF sekali lagi.

.
.
.

Ada satu lagi istilah yang lebih menarik :

eSET

Ini istilah ringkas untuk 'elective Single Embryo Transfer'.

Maknanya : memasukkan satu (1) sahaja embrio yang dipilih dari sekumpulan embrio yang ada.
Boleh pilih satu embrio daripada banyak-banyak tu.
Selebihnya akan dibeku-simpan.


Kali ini saya ingin menulis mengenai eSET.

.
.
.

Update mengenai amalan SET di pusat-pusat IVF.

Di negara lain?
Amalan ini telah tidak asing lagi. (lihat gambar di atas - tajuk berita keluaran Mei 2015 dalam ESHRE 'Focus on Reproduction')


Di Malaysia?
(betulkan jika saya salah) Setahu saya, masih belum ada pusat IVF di Malaysia yang aktif melakukan SET sebagai 'first choice' rawatan mereka.
Kebanyakannya memilih untuk memasukkan 2 embrio, malah ada juga yang kerap memasukkan lebih daripada itu.

Maklumlah, kita ketahui dengan memasukkan lebih bilangan embrio, peluang kehamilan sekian meningkat. Tetapi awas, risiko kehamilan kembar juga meningkat.


Mengapa ia masih belum diamalkan di Malaysia?
Kerana di sini, segalanya berbayar. IVF ditanggung oleh pesakit. Maka, tentunya pesakit inginkan peluang yang lebih tinggi, pada percubaan kali pertama.

Kajian menunjukkan peratus kehamilan meningkat dengan bilangan embrio yang dimasukkan sewaktu ET.
Memasukkan 2 embrio memberikan peratus kehamilan yang lebih tinggi daripada memasukkan 1 embrio.
Memasukkan 3 embrio memberikan peratus kehamilan yang lebih tinggi daripada 2 embrio.
Dan seterusnya......
Tetapi harus diingat juga, risiko kehamilan berganda juga meningkat.
Bayangkan kalau hamil kembar 2.
Kalau kembar 3? 4?

Jadi, di Malaysia, kebanyakan doktor memasukkan lebih daripada 1 embrio sewaktu ET demi untuk meningkatkan peratus kehamilan. Peratus kehamilan itu pula berbeza, bergantung kepada pusat IVF masing-masing dan juga doktor itu sendiri.
Berlainan pusat IVF menghaslkan peratus kehamilan yang berbeza.
Malah, berlainan doktor di sesuatu pusat IVF (termasuk di PHKL) juga menghasilkan peratus kehamilan yang berbeza.
Mengapa?
Antaranya, bilangan embrio yang dimasukkan tidak selaras.
Protokol dan teknik juga berbeza secara individu.
Dan lain-lain faktor.

.
.
.

Saya berikan 3 contoh/kisah terbaru pesakit-pesakit saya yang dibuat eSET.

Kisah pertama
Usianya memasuki 36 tahun.
Pertama kali berjumpa Ogos 2014.
Telah mencuba selama 2 tahun.
Masalah dikenalpasti : sperma kurang dari segi bilangan dan kualiti (pergerakan dan bentuk normal)
Saya cuba dengan pil kesuburan Clomiphene citrate sebanyak 5 biji sahaja dan IUI pada bulan Januari 2015 dengan bilangan sperma 5 juta.
Tidak berjaya.

Beliau kemudiannya memilih IVF.
BMI beliau ideal dan beliau berbangsa 'Caucasian'.
Dengan ketinggian 173cm (lebih 1cm daripada ketinggian saya) dan berat badan 66kg (ehehe, saya jauh lebih berat daripada beliau), BMI beliau sungguh ideal 22 kg/m2.
AMH beliau pula bagus.
Saya selalu dapati saya hanya perlu menggunakan dos suntikan yang lebih rendah dalam kumpulan pesakit Caucasian seperti dia, berbeza dengan profil orang tempatan.
Di tempat saya belajar IVF dahulu, Cikgu saya kerap juga menggunakan suntikan FSH serendah 112.5 IU sahaja setiap hari. Lebih 50% kes beliau menggunakan hanya 150 IU sahaja walaupun lebih 50% pesakit beliau berusia melebihi 35 tahun.
Orang kita di sini berbeza.
Mungkin ia ada kaitan dengan BMI.
Rajin-rajinlah bersenam ya (peringatan untuk diri sendiri).
Walaupun dengan usia hampir 36 tahun, beliau menggunakan ubat suntikan rangsangan (FSH) pada dos yang rendah, hanya 150 IU setiap hari selama 8 hari sahaja.
Jumlah kesuluruhan 1200 IU.
Seperti biasa, protokol antagonist (lebih dikenali sebagai 'short protocol').
Triggering menggunakan GnRH agonist pula (bukan hCG).
OPU 30.4.15 - dapat 13 telur - 10 telur matang (M II) dan 3 telur tak matang.
Kesemua 10 buat ICSI - 8 fertilized walaupun 1 daripadanya lambat perkembangannya.
(ICSI fertilization rate embryologist saya = 80%)
ET seperti biasa, pada Day5 (5.5.15)
Setelah perbincangan, beliau membuat keputusan 'masuk 1 embrio sahaja'

eSET - blastocyst


Saya masukkan yang paling cantik - gred 4AA blastocyst.
Selebih 6 embrio dibeku-simpan.
1 lagi embrio dibuang kerana telah menunjukkan 'degradation'.
Luteal support menggunakan vaginal progestin.



8 hari selepas ET - BhCG 43 IU/L
Minggu lepas - dah nampak kantung kecil pada 5 minggu kehamilan.
Beliau baru sahaja berlepas ke negaranya untuk bercuti ' summer ', pertengahan Ogos nanti baru dia kembali ke sini.

.
.
.

Kisah kedua

Usianya juga memasuki 36 tahun ini. (hanya 6 bulan lebih muda daripada pesakit pertama tadi)
Pertama kali berjumpa saya Disember 2014.
Berkahwin 2010..
Masalah dikenalpasti : severe endometriosis.
Pernah keguguran pada 2011 pada usia kandugan 8 minggu.
Pernah menjalani pembedahan laparotomi pada 2012 kerana severe endometriosis.

Dengan ketinggian 152 cm dan berat badan 92kg, BMI beliau masuk kategori 'morbidly obese' : 39.8 kg/m2
AMH pula rendah.
Saya gunakan dos suntikan rangsangan 2 kali ganda berbanding pesakit di atas.
Bermula dengan 300 IU FSH setiap hari dan ditambah kepada 375IU pula memasuki hari ke-6, jumlah keseluruhan suntikan FSH adalah 3375 IU.
Sama juga seperti biasa, protokol antagonist.
Suntikan rangsangan bermula hari ke-5 period.
Triggering menggunakan suntikan GnRH agonist (bukan hCG).

OPU 8.5.2015 dapat 14 telur : 11 telur matang (MII) dan 3 tak matang ( 1 MI dan 2 GV).
Cuma, embriologist komen 'banyak telur tak cantik'
Hmm.....malas nak tegur banyak kali, pilihan masing-masing nak ambil/makan apa pun kerana itu hak anda dan yang menanggung kesan baik/buruk adalah anda sendiri.
Memang dijangkakan kerana sebelum ini beliau ada mengambil suatu produk suplemen itu (saya tidak dapat nyatakan jenamanya).
Hanya  4 telur MII yang cantik

 2 telur MII yang tak cantik

5 lagi telur MII yang sekali pandang nampak cantik, tetapi apabila dilihat secara 3D....


Buat ICSI pada kesemua 11 telur : 9 fertilized (dari telur yang cantik mahupun yang tak cantik).
ICSI fertilization rate = 82%
Untuk pengetahuan, sekiranya embriologis bagus, ICSI fertilization embriologis selalunya >70% walaupun telur tak cantik. Cuma dapat dijangkakan jika telur tak cantik, embrio juga mungkin tidak cantik perkembangan/pembahagian selnya selepas itu.

ET ditangguhkan kepada Day-6 kerana pada Day-5 masih belum jadi blastocyst.

Setelah perbincangan, beliau bersetuju untuk dimasukkan 'hanya 1 embrio'.
Selebihnya dibeku-simpan.


eSET - day 6 blastocyst gred 3BC

Luteal support menggunakan vaginal progestin.
7 hari selepas ET, BhCG beliau 17 IU/L

Selang 2 hari, paras BhCG naik kepada 32 IU/L.


Kisah ke-3
Usianya memasuki 32 tahun ini.
Berkahwin 2006..
Masalah dikenalpasti : jangkitan Chlamydia termasuk tiub falopian kiri tersumbat.
Pernah menjalani pembedahan laparotomi pada 2011, tiub kanan yang asalnya tersumbat di hujungnya dan ada hydrosalpinx  dapat dilakukan prosedur 'membuka' penghujung tiub.
Pertama kali berjumpa saya Februari 2015.
Ujian menunjukkan ada jangkitan kuman Chlamydia.
Tiada hydrosalpinx dikesan secara scan.

Beliau memilih IVF.
Profil BMI 'overweight' dengan ketinggian 153 cm dan berat 64kg, BMI beliau 27.3 kg/m2
Tetapi AMH masih bagus.
Maka saya mulakan dengan suntikan dos FSH rendah, hanya 150 IU sehari.
Rangsangan bermula hanya pada hari ke-6 period.
Jumlah keseluruhan dos suntikan FSH adalah 1650IU.
Protokol antagonist juga.
Triggering menggunakan GnRH analog juga (bukan hCG).
OPU 7.5.15 : dapat 11 telur : 8 telur matang MII, 3 telur tak matang (GV)
ICSI : daripada 8 telur matang MII, 7 jadi embrio.
ICSI fertilization rate = 87.5%

8 telur MI (nampak tak ada satu telur yang bentuknya tak sekata?)


 Day 3 embryos 



12.05.2015.
Day 5 embryos - ada 2 blastocyst, 4 morula dan 1 lagi embrio peringkat blastomere yang telah menunjukkan degradation (yang ni dibuang).
Setelah berbincang, pesakit bersetuju untuk 'masuk 1 sahaja embrio'.
Saya masukkan embrio yang di gambar kanan, gred 3AA.
Selebih 5 embrio dibeku-simpan, 1 lagi dibuang.

Luteal support menggunakan vaginal progestin.

BhCG 10 hari selepas itu - 24 IU/L (meningkat daripada hari sebelumnya). Harap-harap ujian darah hari ini menunjukkan peningkatan lagi.
Di sini, ujian BhCG dapat diketahui cepat, sekitar 2.5-3 jam sahaja selepas darah diambil. Harganya juga tidaklah terlalu mahal, di bawah RM60 (setakat hari ini).

.
.

Secara perbandingan pada tempoh 10 hari itu ada 5 kes OPU;
Dalam waktu yang sama(30.4.2015 - 8.5.2015), ada 2 lagi pesakit yang menjalani OPU.
Seorang usianya 44 tahun - 1 folikel tetapi bila dibuat OPU tiada telur.
Seorang lagi usianya 32 tahun - 1 telur tak matang pada hari OPU - buat IVM (In Vitro Maturation) keesokannya matang MII - buat ICSI - jadi embrio - masuk 1 embrio tersebut - tak hamil.
Jadi;
5 pesakit berusia 44+, 35+, 35+, 32+, 32+ tahun dan kelima-lima menjalani OPU
- 4 daripadanya berjaya ke peringkat ET (kerana seorang lagi tiada telur diperolehi, maka tiada ICSI atau ET)
- ICSI fertilisation rate > 70 % untuk semua 4 kes.
- 3 daripada 4 itu menjalani eSET
- 1 daripada 4 itu terpaksa menjalani SET (tiada pilihan)
- Keseluruhannya 3 daripada 4 yang menjalani OPU-ET hamil dan kesemuanya dimasukkan hanya 1 embrio.
.
.
.

Maka,
Adakah ini bermakna saya sudah bersedia untuk mengamalkan eSET dengan lebih kerap?
Semestinya ya.
Kerana peratus kehamilan dengan eSET saya pada tahun ini sudah menjadi lebih tinggi berbanding SET tahun 2013 dan 2014 (31-33%). Saya baru sempat teliti data 2013 dan 2014  untuk SET (tidak sempat membezakan sama ada eSET atau SET). Pada tahun yang sama, seperti dijangkakan,  peratus kehamilan apabila memasukkan 2 embrio lebih tinggi (52-61%). 
Adakah saya akan mengamalkan eSET sebagai pilihan pertama untuk semua pesakit.
Tidak. Belum lagi. Kena tengok profil pesakit dahulu.

Kita tunggu berapakah peratus kehamilan eSET secara keseluruhan pada tahun ini pula. 
Kalau peratus kehamilan eSET menyamai 'masuk 2 embrio', berkemungkinan besar mulai tahun hadapan, saya akan lebih rancak mengamalkan eSET dengan lebih kerap.
Lebih selamat hamil seorang janin sahaja kan?


Matlamat utama adalah agar pesakit berjaya hamil, tetapi dalam masa yang sama, lebih elok lagi jika pesakit hamil seorang janin dan dapat melahirkan seorang bayi yang cukup matang dan normal serta sihat. Dalam ertikata lain, kehamilan kembar seeloknya dielakkan kerana ia berpotensi memberi risiko lebih tinggi kepada ibu dan janin-janin dikandungnya, dari sewaktu kehamilan sehinggalah selepas kelahiran.


Secara amnya, buat masa ini saya masih belum betul-betul yakin untuk membuat eSET sebagai 'first-line' approach untuk semua pesakit.
Saya masih akan mencadangkan 'masuk 2 embrio' sebagai pilihan pertama.
Dalam kes-kes tertentu (seperti 3 kes di atas), saya akan menggalakkan eSET.
Apa-apa pun, pesakit yang membuat keputusan mutlak.
Tapi...
Jangan minta masuk 3 embrio atau lebih ya.

.
.
.

Apabila pusat-pusat IVF berjaya memperolehi peratus kehamilan yang tinggi kelak hasil penambahbaikan teknik dan pemahaman lebih mendalam mengenai ilmu IVF, saya percaya amalan eSET akan menular di pusat-pusat IVF lain di Malaysia.

Team work sangat penting:

Pertama - pesakit (jaga pemakanan, ambil suplemen pun berpada-pada kerana sesetengah 'suplemen' rupanya memudaratkan kualiti telur/embrio. Patuh pada arahan penjagaan ubat, waktu, dos dan jangan berhenti selagi saya tak suruh. Kalau dah habis, beli lagi)

Kedua - embriologist (embryologist yang bagus akan mencapai purata ICSI fertilization rate >70%)

Ketiga - doktor (latihan asas dan pengetahuan sangat penting. Ini tidak dapat diajar sepenuhnya sewau kursus kepakaran dahulu kerana ada banyak perkara yang perlu diajar/ketahui dalam bidang O&G. Perlu 'update' pengetahuan dan 'skill' kerana teknologi bidang perubatan berubah mengikut masa)

Keempat - dibuat di makmal IVF yang mengekalkan penjagaan kualiti. Penting untuk menyediakan persekitaran makmal IVF yang bagus supaya 'ruang' kultur embrio kekal optimum untuk membantu mendapatkan embrio yang berkualiti.
Tak sia-sia mereka bersusah-payah apabila tiba musim audit kualiti demi untuk mengekalkan pengiktirafan MSQH dan JCI hospital ini.

Di samping itu;
Dari awal sehingga selesai, kita sama-sama teruskan berdoa. 
Kalau tak jadi juga, jangan putus asa.
Belum ada rezeki.
Bukan sebab kita bernasib tak baik.
Yakin dengan sifat Allah Yang Maha Pemurah dan Maha Mengasihani serta Menciptakan apa yang dikehendakiNya.
Dengan izinNya, anda akan hamil juga.


(update tambahan)
Welcome to the world, Avery Loke, born healthy on 28.05.2015 di sebuah hospital di Kajang.
SFET (istilah saya sendiri bagi - single frozen embryo transfer)
Terima kasih kepada Tracia yang mengirim gambar bayinya dan memberi kebenaran ceritanya dikongsi di laman ini.
Ingat lagi cerita ini ? ---> klik sini - ON CALL
Beliau menjalani OPU pada Julai 2014.
Konsep 'freeze all - transfer later'.
Saya kemudiannya buat FET pad bulan September 2014

masuk 1 embrio sahaja


Alhamdulillah - all praise is due to Allah.

5 comments:

  1. Assalamualaikum Dr Adilah
    Terima kasih di atas info yang sangat bermanfaat.
    Saya cuma ingin bertanya adakah selamat (tidak mendatangkan risiko kepada embrio/ mempengaruhi kejayaan ivf) untuk seseorang yang baru menjalani ivf? Seawal berapa hari/minggu kita dibolehkan menaiki kapal terbang?
    Ini kerana ada doktor yang menasihatkan saya agar tidak menaiki kapal terbang di awal 1st trimester.
    Terima kasih.

    ReplyDelete
    Replies
    1. Walaupun pesakit saya di atas 'terbang' ke Eropah pada usia kandungan 6 minggu, untuk anda, doktor anda lebih mengetahui keadaan anda. Sila baca 'disclaimer' pada perenggan teratas laman ini.

      Delete
  2. This comment has been removed by the author.

    ReplyDelete
  3. Assalamualaikum.
    Sy ada baca satu artikel tentang rawatan pembedahan yg dr.adilah jalankan utk tiub fallopio tersumbat, di mana beberapa org pesakit telah berjaya dlm pembebedahan tersebut, dan tiub fallopio mereka telah berjaya dibaiki (maafkan sy jika sy salah faham).

    Sy mengalami masalah kedua2 fallopian tube sy tersumbat, bolehkah dipulihkan semula melalui pembedahan? Berapakah kos pembedahan tersebut?

    Tq

    ReplyDelete
    Replies
    1. Pembedahan ini rumit. Peluang lebih tinggi jika hanya pangkal tiub yang tersumbat. Peluang sederhana tinggi jika hujung tiub tersumbat, peluang sangat tipis jika pertengahan atau sepanjang tiub tersumbat. Kosnya hampir sama dengan kos ivf

      Delete