Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya.

Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas ibubapa saya dan ibubapa mertua saya. Juga ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. Segala pujian bagi Allah (peringatan ini untuk diri sendiri) . Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Wednesday, 28 May 2014

FROZEN Embryo Transfer

Post ini tiada kaitan dengan cerita Frozen.

.
.
.


FROZEN EMBRYO TRANSFER (FET)



Bagi mereka yang mempunyai embrio yang sedang disimpan beku, bolehlah menggunakannya pada masa akan datang sekiranya:

- 'fresh cycle' tidak menjadi
- telah melahirkan bayi selepas fresh IVF yang menjadi




FET bermaksud
- Frozen Embryo Transfer
- Tetapi bukanlah embrio beku terus dimasukkan ke dalam rahim.
- embrio yang beku hendaklah dinyahbeku (thaw) terlebih dahulu dan di'inkubasi'kan di dalam inkubator sebelum dimasukkan ke dalam ruang rahim.




Apakah persediaan sebelum FET?

Bagi pesakit :

- Menjalani cycle preparation' sama ada protokol 1, atau 2 atau 3. Bergantung kepada penilaian saya.

- Persediaan mental. Ini memang penting. Pada pendapat saya, walaupun rawatan FET lebih mudah (kerana tiada suntikan berhari-hari), tetapi stressnya masih sama. Malah tempoh yang paling mendebarkan adalah hari-hari selepas ET dan menunggu hasil keputusan. Penantian itu memang suatu penyiksaan. Itulah sebabnya saya tidak menunggu lama. Seminggu selepas prosedur FET, dah boleh buat ujian darah. Ini kerana kalau diingat apa yang saya pelajari sewaktu dahulu, hormon BhCG mula dapat dikesan seawal 5 hari selepas implantasi embrio. Lagipun, saya tidak menggunakan suntikan hCG untuk 'luteal support' FET, maka tiada keputusan 'false positive'.

- Sediakan wang juga dalam anggaran 1/4 daripada kos IVF



Bagi doktor :

- selain pertimbangan manakah protokol yang paling sesuai, saya biasanya menggunakan 1 protokol 'favourite' bersama-sama 2 protokol lain yang 'kurang diminati'.

- Bulan Mei ini saya mempunyai 3 pesakit yang menjalani rawatan FET (kebiasaannya tak sampai 3 orang FET pun dalam sebulan). Secara kebetulan, saya menggunakan pendekatan yang berbeza dalam 'cycle preparation' bagi setiap mereka. Ini bukanlah saja-saja main ujikaji tetapi jenis rawatan adalah mengikut profil pesakit.
Sejurus mereka didatangi haid, saya gunakan ;
Kes 1 : ubat pil dan suntikan antagonist
Kes 2 : ubat pil sahaja
Kes 3 : tiada ubat
Kita lihat di bawah hasilnya.

- Kemudian, pesakit akan diminta datang 'scan' untuk mengetahui sama ada mereka telahpun 'bersedia'.

- Hari FET juga akan dijadualkan.

- Embriologis akan dihubungi untuk persediaan bahan media kultur embrio.

- Jangan risau, tiada hari FET pesakit saya pada hari cuti kerana saya pun ak berehat, maka kosnya juga tidaklah bertambah.

- Apabila keadaan pesakit telah bersedia, saya akan menghubungi embriologis untuk memberitahu akan tarikh yang diingini dan pilihan tarikh akan dibuat selepas mendapat persetujuan besama (saya, embriologis dan pesakit).



Bagi embriologis:

- Beliau akan menyediakan bahan media kultur

- Embrio akan dinyahbeku lebih awal, sama ada malam sebelum prosedur ataupun hari-hari sebelum prosedur mengikut 'usia' embrio dan 'stage' embrio tersebut. Embriologis saya memang terlebih rajin, sanggup datang malam demi memastikan 'the best preparation' disediakan.




Maka, setelah hari FET ditetapkan;

Pada hari FET

- sama sahaja seperti hari ET (fresh IVF/ICSI)

- Boleh makan, minum.

- Tetapi pundi kencing mestilah penuh kerana prosedur ET dibuat menggunakan panduan 'scan' trans-abdominal yang memerlukan pundi kencing penuh. Biarkan sederhana penuh sahaja kerana jika terlalu penuh, jenuh nak menahan kencing nanti.






Kes 1

Usia 31 tahun, berkahwin 5 tahun.
Mac 2013 : pernah menjalani pembedahan laparotomi atas penyakit endometriosis, fibroid, tiub kanan tersumbat sebelum berjumpa saya.
IUI x 1 : tidak berjaya hamil
Januari 2013 ICSI dan kemudiannya ET Day5 (2 blastocysts) : pun tidak berjaya hamil

Frozen cycle
Last menstrual period bermula 15.04.2014
Preparation : ubat pil dan suntikan antagonist
FET Day 18 cycle ie. pada 02.05.2014
2 blastocysts
Luteal support : pil dan suntikan progesteron
BhCG (10.05.2014) : 207 IU/L, hamil!
Scan hari ini : 2 kantung kandungan!









Kes 2

Usia 38 tahun
Berkahwin 2003
Pernah menjalani IUI x 4 dan IVF x 1 sebelum berjumpa saya

Di PHKL
ICSI Julai 2013 : 2 blastocysts
Biochemical pregnancy (BhCG 23 IU/L pada 12.07.2013 ie. 8 hari selepas ET, menurun kepada 16 IU/L pada 18.07.2013)

Frozen cycle
Last Menstrual Period bermula = 22.04.2014
Preparation : ubat pil
FET pada 20.05.2014 ie 'cycle day 29.
3 blastocysts dimasukkan atas faktor usia dan juga memandangkan beliau telahpun menjalani 2 fresh IVF sebelum ini.
Luteal support : pil dan suntikan progesteron
BhCG (28.05.2014) : 79 IU/L (kalau diikutkan paras hormon BhCG, mungkin satu sahaja yang menjadi, akan diketahui apabila scan selepas saya balik dari bercuti)



Kes 3 

Usia 34 tahun
Berkahwin Aug 2010
Tiub tersumbat
IVF Feb 2014
Oleh kerana beliau tersalah dos ubat penting, maka sewaktu ET hanya dimasukkan 1 sahaja embrio - tidak berjaya hamil

FET cycle
LMP = 01.05.2014
Preparation : tiada (natural cycle)
FET 15.05.2014 (cycle day 15)
2 blastocysts
Luteal support : pil dan suntikan progesteron
BhCG (23.5.2014) = 158 IU/L (tadi saya scan tetapi masih belum  nampak kantung. Ujian BhCG semalam masih elok dengan paras melebihi 1300 IU/L, mungkin kembar juga kerana paras naik berganda-ganda selepas hanya 4 hari)




Secara kebetulan, kesemua 3 pesakit FET bulan Mei ini berjaya hamil.



Maka,
Bagaimanakah saya menentukan apakah protokol 'cycle preparation' yang terbaik untuk setiap satu?

Jawapannya
Secara jujurnya, saya masih tidak tahu dengan tepat. Hanya mengagak berdasarkan kes-kes terdahulu dan juga ilmu yang Cikgu-cikgu saya ajar.



Tetapi bagi saya inilah yang 'exciting' dalam bidang rawatan kesuburan.
Masih mengujakan.
Kerana tidak 'stereotypic'.
Masih memerlukan penggunaan dan sesi 'memerah' organ di dalam jumjumataun ini.


Life is more exciting when lived.


Terima kasih kepada pesakit-pesakit saya, di atas pengalaman yang terkumpul dari mereka, termasuklah tips/petua yang mereka sudi berikan untuk dikongsi bersama pesakit lain.


Mereka juga guru-guru saya :)


Tetapi ;


'Guru-guru' saya sekalian;

Harap ikutlah juga arahan saya.
'Sebiji-sebiji' ya.
Dah diberikan pesanan secara lisan bertentang muka/mata, arahan  bertulis secara bertaip, bulatan dilukis kepada perkara-perkara penting;
.
.
.
Sehingga hari ini, masih ada juga yang tersilap cara pengambilan ubat (secara kebetulan, beliau tidak hamil selepas menjalani prosedur IVF fresh baru-baru ini).



Selamat bercuti sekolah dan menikmati keseronokan jalanraya yang lengang.

Sunday, 18 May 2014

Saya akan Bercuti (Sekolah) Lagi


Saya akan bercuti sekolah.


Klinik akan ditutup mulai 29hb Mei sehingga 15hb Jun.
Klinik hanya dibuka 'partial' untuk pesakit2 yang sedang menjalani rawatan IVF 'cycle' ini. 



Haya satu pesanan penting kepada mereka yang ingin bercuti ke pantai peranginan, berhati-hati sama ada dewasa apatah lagi anak-anak.

Sila teliti jadual air pasang surut / ketinggian ombak. Saya bagi contoh panduan mereka yang ingin bercuti di Port Dickson (juga tempat 'favourite' penuh bersejarah ketenteraan) :  klik di sini 

Teliti perbezaan ketinggian air/ombak sewaktu surut dan pasang kerana ada kalanya sewaktu surut hanyalah 20cm sahaja, hanya separas lutut kanak-kanak tetapi apabila pasang mencecah 290cm, melebihi ketinggian hampir kesemua manusia kini. Maka, jangan pergi berenang jauh ke 'tengah' laut sangat. Seringkali berita kematian lemas berlaku sewaktu ini




Dalam kolam renang pun, walaupun tiada ombak, ibubapa kena sentiasa awas.



Marilah datang bercuti-cuti KL ! 

Hujan emas di negara orang, hujan berlian di negara sendiri :)

Dengan musim hujan ni, kena juga berhati-hati apabila ke peranginan sungai / air terjun.





Friday, 16 May 2014

SELAMAT HARI GURU


Ucapan ini juga ditujukan kepada pesakit-pesakit saya.

Banyak ilmu dan pengalaman dipelajari dari kes-kes mereka.

Terima kasih.







When East met West. 

Kali ini, Cikgu saya yang di FCH belanja saya dan Prof (bukan panggilan sebenar) makan malam di Restoran Rive that has beautiful harbour view, Hamburg awal May ini. Dr Robert Fischer is 17 years older (and of course, a lot wiser) than me while the other Teacher is 5 years older. Imagine sewaktu saya baru nak habis Darjah 1, seorang Cikgu tu dah nak grad jadi Dr manakala seorang lagi dah nak masuk Form 1. 

Tak dapat dibayangkan keseronokan bila Cikgu belanja anak murid ni. Dulu-dulu sewaktu kursus kepakaran di HUKM, ada beberapa 'Team Consultant' yang rajin belanja kami registrars gi breakfast atau lunch. Bila kami dapat buat kes operation di bawah pengawasan mereka atau bila kami passed exam, kami pula kongsi duit belanja mereka. 

Sehingga kini, ada seorang Prof (bukan kata ganti diri sebenar) tu belanja saya makan hari-hari.








(akan bersambung kemudian untuk guru-guru saya yang lain)

Monday, 5 May 2014

Kembar

Post ini telah di-proofread oleh Cikgu saya (thank you, Prof for your guidance all this while) tanpa sebarang pembetulan (nasib baik, kalau tidak, mesti Prof suruh saya ambil exam semula). Akan menyusul post kembar untuk medical students pula dan saya pasti ada banyak pembetulan :)

.
.


Gambar2 ini di-whatsapp-ed oleh seorang pesakit saya. 
Terima kasih ya bagi kebenaran guna gambar2 ni  :)


Sebenarnya telah setahun saya hanya dapat mengambil sesi 'pre-recorded' sahaja kerana saya tidak mampu lagi untuk meluangkan masa ke studio rakaman bagi rancangan 'live'. Ini kerana untuk tayangan 5-10 minit, ia memerlukan masa dalam 2 jam (perjalanan pergi balik, 'touch up' disolek dan menunggu giliran). Dengan kemajuan teknologi, kini team mereka hanya perlu membawa kelengkapan merakam yang cute sahaja saiznya ke klinik saya untuk sesi rakaman. Ia dirakam pada bulan Februari dan ditayangkan baru-baru ini. 

Ada yang komen "Dr nampak serius saja". Memanglah kena serius, bagi mereka yang menginginkan cahayamata, ini bukanlah adegan lawak (sebenarnya memang airmuka saya serius dan sombong, tapi saya tak nak mengaku, ehehe). Apa pun, ramai yang kata mereka berasa sayu apabila menonton sesi temubual bersama pesakit. 

Hmm.... teringat pula kes buang bayi yang semakin meningkat sedangkan ramai yang lain sukar nak dapat anak.



A pleasant couple, happy go lucky, asyik senyum saja dua2 ni. Padahal proses rawatan IVF beliau bukanlah senang, sangat lain daripada kes2 sebelum ini, sehinggakan saya hampir nak hentikan separuh jalan sebab dah melangkaui tempoh rawatan protokol saya ni. 'How lucky they must have felt', dengar je dapat kembar, mereka terus teruja (padahal saya punyalah risau). Kini mereka di tangan doktor yang jauh lebih pakar daripada saya dalam bab kehamilan dan kelahiran ni.




Ramai yang 'excited' apabila mengetahui mereka hamil kembar 2, tetapi tidak bagi saya dan doktor-doktor yang lain kerana kehamilan kembar lebih berisiko berbanding kehamilan single. Walau bagaimanapun, secara terus terangnya, dalam kebanyakan kes IVF, saya masukkan 2 embrio, kadang-kadang saya masukkan 1 dan jarang-jarang saya masukkan 3 (tidak sampai 5% kes). Sejak 3 tahun kebelakangan ini, dengan protokol yang telah dimodifikasi, tidak pernah saya masukkan 4 atau lebih embrio. 




Apabila bercerita mengenai kehamilan kembar, soalan 'favourite' yang ditanya pesakit adalah :

1. "Dah boleh tahu/nampak jantina?"

2. "Yang ni kembar seiras ke tidak?"



Tetapi sebenarnya dari sudut perubatan, yang ini kuranglah penting. 

Yang lebih penting adalah untuk mengetahui jenis kembar - 
- berkongsi uri atau tidak?
- berkongsi kantung atau tidak ? 

Saya ulangi; 

Kedua-dua (bilangan uri dan kantung) inilah yang lebih penting. 
Ini kerana ia memberi kesan kepada risiko terhadap kembar sewaktu di dalam rahim. Kehamilan kembar tidak boleh diambil ringan, apa pun jenis kembar, ia termasuk dalam kategori 'high risk pregnancy', lebih2 lagi kembar berkongsi uri/kantung.




Mari kita belajar sedikit mengenai kehamilan kembar. Untuk memudahkan pemahaman, mari kita hadkan maksud kembar kepada kembar 2 sahaja dan bukannya kembar 3, 4 atau seterusnya.



Bagaimana kembar terjadi?

Persenyawaan ovum oleh sperma akan membentuk zygote sebelum sel-sel mula membahagi menjadi embrio.

Kembar terbentuk sama ada dari :

A= 2 sperma dan 2 ovum berlainan - membentuk 2 zygote berlainan genetik dan lazimnya tidak seiras. Jantina mereka tidak semestinya sama. Yang ini dinamakan kembar dizygotic. Mereka yang mempunyai sejarah keturunan keluarga kembar biasanya mempunyai kembar jenis ini.

atau 

B= 1 sperma dan 1 ovum yang sama - membentuk 1 zygote - kemudiannya berpisah menjadi 2 embrio yang sama kandungan genetik/kromosom (maka jantina mereka sama) dan lazimnya seiras. Yang ini dinamakan kembar monozygotic.



Kembar dizygotic kurang bermasalah berbanding kembar monozygotic, kerana masing2 sendirian berhad tak berkongsi uri dan kantung, hanya berkongsi rahim ibu sahaja. Apapun, kembar lebih berisiko berbanding singleton pregnancy.




Bagi kembar monozygotic, bilakah mereka berpisah menjadi kembar?

Bila-bila masa setelah ia membentuk zygote. Lebih awal embrio ini berpisah menjadi 2, lebih elok. Bilakah harinya mereka berpisah inilah yang menentukan 'chorionicity' dan 'amnionicity' kembar ini.

A= jika ia berpisah pada usia embrio 3 hari atau lebih awal - kedua-dua embrio ini akan berkembang menjadi 2 blastocyst berlainan sebelum implantasi. Ini kembar jenis DICHORIONIC DIAMNIOTIC, iaitu tidak berkongsi uri dan tidak juga berkongsi kantung amnion. Dalam banyak-banyak kembar monozygotic, ini yang paling kurang risiko. Tetapi kembar jenis ini kurang terjadi. 

Bagi pesakit IVF saya juga, memandangkan dalam  lebih 90 peratus pesakit IVF, saya masukkan embrio pada peringkat blastocyst (usia 5 atau 6 hari), maka jika terjadi kembar, lazimnya kembar tersebut adalah dari blastocyst lagi satu (kan saya selalunya masukkan 2 blastocyst sewaktu Embryo Transfer).

B= jika ia berpisah pada usia 4-8 hari, ia telahpun membentuk blastocyst. Maka kembar ini berkongsi kantung luar (chorion) tetapi tidak berkongsi kantung dalam (amnion). Kembar ini berkongsi satu uri maka risiko ketidak-adilan pengagihan bekalan darah/makanan pun ada. Kembar ini dinamakan kembar MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC.

C= jika ia berpisah pada usia 8-13 hari, kembar ini bukan sahaja berkongsi kantung luar (chorion) tetapi juga berkongsi kantung dalam (amnion). Kembar ini dinamakan kembar MONOAMNIOTIC (tak perlu sebut monochorionic pun sebab dah semestinya kembar monoamniotic ini adalah juga monochorionic, serta tak kan ada wujudnya kembar dichorionic monoamniotic). Kembar monoamniotic berkongsi satu kantung amnion dan semestinya juga berkongsi satu uri. Risikonya pun bertambah sebab maklumlah duduk di dalam satu kantung, mereka boleh terbelit talipusat dan anggota badan sesama sendiri.

D= jika ia berpisah lebih lewat daripada 13 hari usia, kembar ini tidak sempat berpisah sepenuhnya dan  berkongsi uri, kantung malah anggota badan. Kembar ini dinamakan kembar Siam (CONJOINED TWINS).

Sekarang sudahkah anda faham mengapa penting untuk kami doktor2 ni tahu sama ada kembar anda berkongsi uri (risiko pengagihan darah yang tidak seimbang) dan sama ada mereka berkogsi kantung amnion (risiko terbelit talipusat dan terpulas anggota) kan kan kan?











Bagaimanakah pula dengan kehamilan Sarah?

Yang ni special case.

Sebenarnya dalam kes dia ni, saya masukkan 2 embrio - tahap blastocyst.
Tetapi yang jadinya kembar 3!
Bagaimana masuk 2 blastocyst boleh jadi 3 janin?



Saya rasa, bila saya masukkan 2 blastocyst ke dalam uterus beliau;
- Satu blastocyst tu - single-'mingle' membesar dengan uri dan kantung amnion sendiri serta mempunyai kandungan genetik/kromosom sendirian.

- Satu lagi blastocyst pula kemudiannya berpecah dua - (MONOZYGOTIC TWINS). Mereka berdua ni kembar seiras, berkongsi uri (tak boleh tidak berkongsi kerana waktu saya masukkan tu dah lepas usia 3 hari), tetapi mujurlah apabila dilakukan scan kelihatan ada 2 kantung amnion berlainan. Maka mereka tidak berkongsi amnion dan perpisahan mereka berlaku pada usia 5-8 hari (sebab saya masukkan pada usia 5 hari). Ini dinamakan kembar MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC. Kebanyakan kembar seiras termasuk dalam golongan kembar monochorionic diamniotic ini. 


Maka secara kesimpulannyanya, kehamilan Sarah adalah TRIPLETS yang terhasil daripada 2 blastocyst, dua daripada triplets ini adalah MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC twins.


Nasib baik perpisahan mereka tidak berlaku lebih lewat daripada usia 8 hari kan? Apa pun, kembar itu berisiko hasil perkongsian uri eg TTTS (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome) dll. Sarah memerlukan pemerhatian lebih khusus, sebab itulah beliau dirujuk kepada yang lebih pakar.



Kenapa di atas tu saya tulis 'saya rasa' dan bukannya 'saya yakin'?


Mari kita fikir sama-sama.

Kerana ada kemungkinan ketiga-tiga janin ini berasal dari satu blastocyst yang sama!

Kerana kalau difikirkan 'out of the box', ada juga kemungkinan yang pada asalnya hanya 1 sahaja  blastocyst yang terus hidup, kemudiannya membahagi menjadi 2 embrio yang berkongsi uri tapi tidak berkongsi kantung amnion (MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC) tetapi satu daripadanya ini kemudiannya membahagi lagi menjadi 2 embrio yang juga berkongsi uri tetapi juga tidak berkongsi kantung amnion (MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC). Maka ketiga2 ini kembar seiras.

Boleh tak?

BOLEH, tetapi....

Tetapi?

Tetapi, sebenarnya saya dah scan dan dah nampak yang satu tu urinya berbeza (tidak bercantum) dan ada 'separating membrane' jelas kelihatan. Maka ia semestinya dari 2 blastocyst yang berlainan. Dan scan itu juga menunjukkan satu lagi set kembar berkongsi uri tetapi mempunyai 2 kantung amnion serta kelihatan 'separating membrane' yang nipis. 
Dalam ertikata lain, kedua-dua blastocyst yang dimasukkan berkembang - 'blastocyst A' tu solo seperti penerangan awal di atas, manakala satu 'blastocyst B' tu membentuk kembar MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC.  Tak akan boleh ada keadaan kembar DICHORIONIC pada set kembar 'blastocyst B' itu kerana waktu saya masukkan tu dah 5 hari usia (blastocyst).

Maka, apabila membincangkan 
- (a) - triplet 1 dari blastocyst A
- (b) - triplet 2 dari blastocyst B
- (c) - triplet 3 dari blastocyst B

- membandingkan antara (a) dan pasangan (b)(c) dinamakan dizygotic
- membandingkan antara (b) dan (c) pula dinamakan (of course, monozygotic) monochorionic diamniotic 




Ada faham? (dah boleh ambil exam teori kembar, mungkin boleh pass)
Ke dah pening? (Biarkan sahaja tidak berjawab, tak boleh 'tembak' MCQ kerana dalam MCQ Perubatan guna 'negative marking' untuk setiap pilihan ABCDE True or False tu)



Sekian.


Sunday, 4 May 2014

Cuti



Saya sedang bercuti atas sebab peribadi :)



Kepada pesakit-pesakit yang sedang atau akan menjalani rawatan IVF bulan ini, sila BACA dan IKUT 'sebiji-sebiji' arahan bertulis yang diberikan. Jangan lupa datang appointment pada Sabtu 10hb ini (hanya terhad kepada anda sahaja kerana lazimnya saya tiada klinik pada hari Sabtu)

Kalau tak pasti, bolehlah menghubungi saya secara whatsapp atau email kepada nombor/alamat yang telah diberikan. Saya akan menjawab walaupun lambat beberapa jam.



Pesakit-pesakit lain bolehlah menghubungi pembantu klinik saya, Ida. Klinik akan dibuka semula pada 12hb. Sementara ketiadaan saya, ada doktor pakar O&G di PHKL yang 'cover'.