Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Monday, 5 May 2014

Kembar

Post ini telah di-proofread oleh Cikgu saya (thank you, Prof for your guidance all this while) tanpa sebarang pembetulan (nasib baik, kalau tidak, mesti Prof suruh saya ambil exam semula). Akan menyusul post kembar untuk medical students pula dan saya pasti ada banyak pembetulan :)

.
.


Gambar2 ini di-whatsapp-ed oleh seorang pesakit saya. 
Terima kasih ya bagi kebenaran guna gambar2 ni  :)


Sebenarnya telah setahun saya hanya dapat mengambil sesi 'pre-recorded' sahaja kerana saya tidak mampu lagi untuk meluangkan masa ke studio rakaman bagi rancangan 'live'. Ini kerana untuk tayangan 5-10 minit, ia memerlukan masa dalam 2 jam (perjalanan pergi balik, 'touch up' disolek dan menunggu giliran). Dengan kemajuan teknologi, kini team mereka hanya perlu membawa kelengkapan merakam yang cute sahaja saiznya ke klinik saya untuk sesi rakaman. Ia dirakam pada bulan Februari dan ditayangkan baru-baru ini. 

Ada yang komen "Dr nampak serius saja". Memanglah kena serius, bagi mereka yang menginginkan cahayamata, ini bukanlah adegan lawak (sebenarnya memang airmuka saya serius dan sombong, tapi saya tak nak mengaku, ehehe). Apa pun, ramai yang kata mereka berasa sayu apabila menonton sesi temubual bersama pesakit. 

Hmm.... teringat pula kes buang bayi yang semakin meningkat sedangkan ramai yang lain sukar nak dapat anak.



A pleasant couple, happy go lucky, asyik senyum saja dua2 ni. Padahal proses rawatan IVF beliau bukanlah senang, sangat lain daripada kes2 sebelum ini, sehinggakan saya hampir nak hentikan separuh jalan sebab dah melangkaui tempoh rawatan protokol saya ni. 'How lucky they must have felt', dengar je dapat kembar, mereka terus teruja (padahal saya punyalah risau). Kini mereka di tangan doktor yang jauh lebih pakar daripada saya dalam bab kehamilan dan kelahiran ni.




Ramai yang 'excited' apabila mengetahui mereka hamil kembar 2, tetapi tidak bagi saya dan doktor-doktor yang lain kerana kehamilan kembar lebih berisiko berbanding kehamilan single. Walau bagaimanapun, secara terus terangnya, dalam kebanyakan kes IVF, saya masukkan 2 embrio, kadang-kadang saya masukkan 1 dan jarang-jarang saya masukkan 3 (tidak sampai 5% kes). Sejak 3 tahun kebelakangan ini, dengan protokol yang telah dimodifikasi, tidak pernah saya masukkan 4 atau lebih embrio. 




Apabila bercerita mengenai kehamilan kembar, soalan 'favourite' yang ditanya pesakit adalah :

1. "Dah boleh tahu/nampak jantina?"

2. "Yang ni kembar seiras ke tidak?"



Tetapi sebenarnya dari sudut perubatan, yang ini kuranglah penting. 

Yang lebih penting adalah untuk mengetahui jenis kembar - 
- berkongsi uri atau tidak?
- berkongsi kantung atau tidak ? 

Saya ulangi; 

Kedua-dua (bilangan uri dan kantung) inilah yang lebih penting. 
Ini kerana ia memberi kesan kepada risiko terhadap kembar sewaktu di dalam rahim. Kehamilan kembar tidak boleh diambil ringan, apa pun jenis kembar, ia termasuk dalam kategori 'high risk pregnancy', lebih2 lagi kembar berkongsi uri/kantung.




Mari kita belajar sedikit mengenai kehamilan kembar. Untuk memudahkan pemahaman, mari kita hadkan maksud kembar kepada kembar 2 sahaja dan bukannya kembar 3, 4 atau seterusnya.



Bagaimana kembar terjadi?

Persenyawaan ovum oleh sperma akan membentuk zygote sebelum sel-sel mula membahagi menjadi embrio.

Kembar terbentuk sama ada dari :

A= 2 sperma dan 2 ovum berlainan - membentuk 2 zygote berlainan genetik dan lazimnya tidak seiras. Jantina mereka tidak semestinya sama. Yang ini dinamakan kembar dizygotic. Mereka yang mempunyai sejarah keturunan keluarga kembar biasanya mempunyai kembar jenis ini.

atau 

B= 1 sperma dan 1 ovum yang sama - membentuk 1 zygote - kemudiannya berpisah menjadi 2 embrio yang sama kandungan genetik/kromosom (maka jantina mereka sama) dan lazimnya seiras. Yang ini dinamakan kembar monozygotic.



Kembar dizygotic kurang bermasalah berbanding kembar monozygotic, kerana masing2 sendirian berhad tak berkongsi uri dan kantung, hanya berkongsi rahim ibu sahaja. Apapun, kembar lebih berisiko berbanding singleton pregnancy.




Bagi kembar monozygotic, bilakah mereka berpisah menjadi kembar?

Bila-bila masa setelah ia membentuk zygote. Lebih awal embrio ini berpisah menjadi 2, lebih elok. Bilakah harinya mereka berpisah inilah yang menentukan 'chorionicity' dan 'amnionicity' kembar ini.

A= jika ia berpisah pada usia embrio 3 hari atau lebih awal - kedua-dua embrio ini akan berkembang menjadi 2 blastocyst berlainan sebelum implantasi. Ini kembar jenis DICHORIONIC DIAMNIOTIC, iaitu tidak berkongsi uri dan tidak juga berkongsi kantung amnion. Dalam banyak-banyak kembar monozygotic, ini yang paling kurang risiko. Tetapi kembar jenis ini kurang terjadi. 

Bagi pesakit IVF saya juga, memandangkan dalam  lebih 90 peratus pesakit IVF, saya masukkan embrio pada peringkat blastocyst (usia 5 atau 6 hari), maka jika terjadi kembar, lazimnya kembar tersebut adalah dari blastocyst lagi satu (kan saya selalunya masukkan 2 blastocyst sewaktu Embryo Transfer).

B= jika ia berpisah pada usia 4-8 hari, ia telahpun membentuk blastocyst. Maka kembar ini berkongsi kantung luar (chorion) tetapi tidak berkongsi kantung dalam (amnion). Kembar ini berkongsi satu uri maka risiko ketidak-adilan pengagihan bekalan darah/makanan pun ada. Kembar ini dinamakan kembar MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC.

C= jika ia berpisah pada usia 8-13 hari, kembar ini bukan sahaja berkongsi kantung luar (chorion) tetapi juga berkongsi kantung dalam (amnion). Kembar ini dinamakan kembar MONOAMNIOTIC (tak perlu sebut monochorionic pun sebab dah semestinya kembar monoamniotic ini adalah juga monochorionic, serta tak kan ada wujudnya kembar dichorionic monoamniotic). Kembar monoamniotic berkongsi satu kantung amnion dan semestinya juga berkongsi satu uri. Risikonya pun bertambah sebab maklumlah duduk di dalam satu kantung, mereka boleh terbelit talipusat dan anggota badan sesama sendiri.

D= jika ia berpisah lebih lewat daripada 13 hari usia, kembar ini tidak sempat berpisah sepenuhnya dan  berkongsi uri, kantung malah anggota badan. Kembar ini dinamakan kembar Siam (CONJOINED TWINS).

Sekarang sudahkah anda faham mengapa penting untuk kami doktor2 ni tahu sama ada kembar anda berkongsi uri (risiko pengagihan darah yang tidak seimbang) dan sama ada mereka berkogsi kantung amnion (risiko terbelit talipusat dan terpulas anggota) kan kan kan?











Bagaimanakah pula dengan kehamilan Sarah?

Yang ni special case.

Sebenarnya dalam kes dia ni, saya masukkan 2 embrio - tahap blastocyst.
Tetapi yang jadinya kembar 3!
Bagaimana masuk 2 blastocyst boleh jadi 3 janin?



Saya rasa, bila saya masukkan 2 blastocyst ke dalam uterus beliau;
- Satu blastocyst tu - single-'mingle' membesar dengan uri dan kantung amnion sendiri serta mempunyai kandungan genetik/kromosom sendirian.

- Satu lagi blastocyst pula kemudiannya berpecah dua - (MONOZYGOTIC TWINS). Mereka berdua ni kembar seiras, berkongsi uri (tak boleh tidak berkongsi kerana waktu saya masukkan tu dah lepas usia 3 hari), tetapi mujurlah apabila dilakukan scan kelihatan ada 2 kantung amnion berlainan. Maka mereka tidak berkongsi amnion dan perpisahan mereka berlaku pada usia 5-8 hari (sebab saya masukkan pada usia 5 hari). Ini dinamakan kembar MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC. Kebanyakan kembar seiras termasuk dalam golongan kembar monochorionic diamniotic ini. 


Maka secara kesimpulannyanya, kehamilan Sarah adalah TRIPLETS yang terhasil daripada 2 blastocyst, dua daripada triplets ini adalah MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC twins.


Nasib baik perpisahan mereka tidak berlaku lebih lewat daripada usia 8 hari kan? Apa pun, kembar itu berisiko hasil perkongsian uri eg TTTS (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome) dll. Sarah memerlukan pemerhatian lebih khusus, sebab itulah beliau dirujuk kepada yang lebih pakar.



Kenapa di atas tu saya tulis 'saya rasa' dan bukannya 'saya yakin'?


Mari kita fikir sama-sama.

Kerana ada kemungkinan ketiga-tiga janin ini berasal dari satu blastocyst yang sama!

Kerana kalau difikirkan 'out of the box', ada juga kemungkinan yang pada asalnya hanya 1 sahaja  blastocyst yang terus hidup, kemudiannya membahagi menjadi 2 embrio yang berkongsi uri tapi tidak berkongsi kantung amnion (MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC) tetapi satu daripadanya ini kemudiannya membahagi lagi menjadi 2 embrio yang juga berkongsi uri tetapi juga tidak berkongsi kantung amnion (MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC). Maka ketiga2 ini kembar seiras.

Boleh tak?

BOLEH, tetapi....

Tetapi?

Tetapi, sebenarnya saya dah scan dan dah nampak yang satu tu urinya berbeza (tidak bercantum) dan ada 'separating membrane' jelas kelihatan. Maka ia semestinya dari 2 blastocyst yang berlainan. Dan scan itu juga menunjukkan satu lagi set kembar berkongsi uri tetapi mempunyai 2 kantung amnion serta kelihatan 'separating membrane' yang nipis. 
Dalam ertikata lain, kedua-dua blastocyst yang dimasukkan berkembang - 'blastocyst A' tu solo seperti penerangan awal di atas, manakala satu 'blastocyst B' tu membentuk kembar MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC.  Tak akan boleh ada keadaan kembar DICHORIONIC pada set kembar 'blastocyst B' itu kerana waktu saya masukkan tu dah 5 hari usia (blastocyst).

Maka, apabila membincangkan 
- (a) - triplet 1 dari blastocyst A
- (b) - triplet 2 dari blastocyst B
- (c) - triplet 3 dari blastocyst B

- membandingkan antara (a) dan pasangan (b)(c) dinamakan dizygotic
- membandingkan antara (b) dan (c) pula dinamakan (of course, monozygotic) monochorionic diamniotic 




Ada faham? (dah boleh ambil exam teori kembar, mungkin boleh pass)
Ke dah pening? (Biarkan sahaja tidak berjawab, tak boleh 'tembak' MCQ kerana dalam MCQ Perubatan guna 'negative marking' untuk setiap pilihan ABCDE True or False tu)



Sekian.


8 comments:

  1. Superb writing dr! ;)Terima kasih yg tidak terhingga kpd dr adilah yg cool atas usaha beliau yg bersungguh2 dlm usaha ivf kami dan rakan2 yg lain. Semoga diberi kesihatan yg berterusan olehNya kpd dr & hsbnd dlm usaha membantu kami yg berjuang utk melahirkan zuriat2 comel di atas muka bumi ini. Izzat ♥ Sarah.

    ReplyDelete
    Replies
    1. Sarah pun dah boleh ajar medical students yang datang kat katil you :)

      Delete
  2. Assalamualaikum dr adilah. maaf sy komen di sini. i was one of your patient last year. i did my OD with you in november. After my OD, i had 2 period cycles and later found out tht i am pregnant en of march. i am 11 weeks right now. and we are beyond happy. i dont have your hp no to share this good news with you. sorry i did not follow up treatment with u after having my OD. i just tried to shed few kilos from my weight and stayed on healthy diet. with the OD and Allah's will, alhamdulillah our prayers were granted...thank you for your help and treatment. i cant thank you enough for all your advice and help... i wish you all the best doctor and other patients too

    ReplyDelete
    Replies
    1. You and I agree on these facts ... 1st- it's Allah's will 2nd- your faith in Him 3rd-Weight reduction 4th- Healthy eating/diet modification 5th and lastly- me doing OD on you , but I can take the compliment, anytime, if u insist, heheh :))

      Delete
  3. I'm 1 of yr patient too. Syukur dapat bjumpa dokter, persoalan selama 12 thn kenapa saya tak boleh conceive naturally akhirnya tjwp! And IVF is our solution. Insyaallah we are planning to see dokter in future when we both are fully prepared to go through IVF procedure. TQSM ya dokter. Semoga dokter diberikan kesihatan yg baik utk terus berkhidmat.

    ReplyDelete
  4. Subhanallah.. Teruja dgn penerangan doctor walaupun pening2 baca. Hehe. All the best doc, semoga sntiasa diberi kesihatan yg baik utk terus merawat pesakit.. ����

    ReplyDelete
  5. Salam...suka baca pasal kembar ni...sy pun ada kturunan kembar..tapi masalahnye salah satu kembar mesti mati..hanya tinggal sorg jer.sy asalnye suka dpt kembar...tp x alert pasal risikonya...thankz for the info..sy masih ada cyst dkat tube n try nk wat ivf tp ada financial problem...so saya tpaksa hentikan treatment ngn doc..sory sgt2 doc..cuma sy risau cyst sy makin lama mcm naik lg..even last scan nmpk kecut...

    ReplyDelete
    Replies
    1. Cyst tiub lazimnya tak ganggu kesuburan, lebih-leih lagi bila saiz dah makin kecil.

      Delete