Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya.

Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. Segala pujian bagi Allah (peringatan ini untuk diri sendiri) . Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Thursday, 4 April 2013

Frozen Embryo Transfer

Anak pertamanya telahpun berusia 4 tahun.
Anak IVF (mungkin ICSI, saya pun dah lupa).


Kini beliau telah bersedia untuk mencuba sekali lagi, menggunakan lebihan embrio yang dibekukan 5 tahun yang lalu.
Ada 3 embrio masih dalam simpanan.


Tetapi beliau kini menetap di Perak.
Kami pun berurusan di alam cyber atas sebab logistik
Saya minta beliau untuk menjalani pemeriksaan scan pelvis oleh doktor di sana, didapati normal.
Beliau pun membeli preskripsi ubat hormon estrogen di Ipoh untuk tempoh yang ditetapkan dan kemudiannya  berjumpa saya untuk pemeriksaan sama ada rahimnya telah bersedia untuk dimasukkan embrio atau belum.


Lawatan pertama beliau ke PHKL pada Sabtu 2hb Mac, rupa-rupanya rahimnya belum bersedia.
Terpaksalah ubat itu disambung selama beberapa hari lagi.
Nampaknya beliau terpaksa menunda tarikh ET (Embryo Transfer) walaupun telah bersiap sedia dengan pakaian untuk tinggal di KL beberapa hari.


Lawatan beliau berikutnya pada Sabtu 9hb Mac, akhirnya telah mencapai syarat yang dikehendaki.
Regimen ubat pun ditukar sebagai proses kedua untuk rahim.
Tarikh ET dibuat mengikut pengiraan ubat, kesesuaian saya dan kesediaan rahimnya selepas diberi ubat baru.
Dalam frozen ET lebih fleksibel, ada kelonggaran waktu tidak seperti OPU.
Asalkan rahimnya telah bersedia.


Tetapi daripada 3 embrio yang 'dicairkan' (thawed),
Satu embrio tersebut mati (degenerated).
Satu lagi tidak membesar seterusnya (arrested at 2-cell stage). Gred pun tak cantik 2C3 (bermakna embrio 2 sel dan grade 3) tetapi masih belum 'degenerated'.
Hanya satu sahaja yang terus berkembang menjadi 7 sel pada gred 2 (7C2) pada hari ke-3 usia.


ET dibuat pada hari ke-3.
2 embrio dimasukkan (7C2 dan 2C3).
Ubat disambung.


Semalam, beliau datang kembali ke PHKL untuk pemeriksaan lanjut.
Alhamdulillah, keputusannya hamil.
Walaupun dengan satu embrio gred 2 dan satu lagi embrio lagi tak berkembang (gred3).



Dalam ET, lazimnya embrio yang paling cantik akan dimasukkan sewaktu 'fresh cycle'.
Embrio yang kurang cantik yang akan dibekukan.
Tetapi sebenarnya tidak semestinya embrio yang kelihatan kurang cantik ini sebenarnya kurang cantik dan tidak menjadi. Ini telah dinyatakan dalam banyak kajian.
Cantik atau tidak hanya berdasarkan penilaian mata sahaja.
Itulah sebabnya kami tidak sesuka hati 'mengenepikan' embrio yang kelihatan tidak cantik.

Seawal tahap telur (oocyte) - sama ada tahap MII atau MI atau GV,  bentuk telur, saiz telur, keadaan sitoplasmanya sama ada bersih atau berpasir/granul atau ber'vacuole', keadaan ZP (zona pellucida), keadaan PVS (perivitelline space), keadaan polar body dan etc etc banyak lagi.

Ini kesemuanya memerlukan pengamatan embriologis yang berminat untuk mengkajinya dengan lebih mendalam akan mengapakah ianya berlaku serta apakah kaitannya dengan peratus sukses? Untuk membolehkan ini berjaya, embriologis perlulah lengkap dengan pengetahuan dahulu sebelum bekerja sebagai embriologis. Jika tidak, prossedur IVF atau ICSI hanyalah bersifat manual/teknikal sahaja dan ilmu praktikal ini boleh diturunkan daripada senior kepada junior sahaja ala-ala MPK (Manual Panduan Kerja yang dalam organisasi kerajaan tu).


Susahnya nak jadi embriologis yang bagus?
Haa....ini baru telur, belum lagi embrio....


Ramai yang bertanya 'berapa lamakah embrio boleh disimpan?'
Masih belum ada had lagi berapa lama, tetapi lebih elok disesuaikan dengan usia wanita itu yang akan mengandungkannya, melahirkannya dan membesarkannya kelak.
Saya tiada pengalaman memasukkan embrio beku selepas lebih 10 tahun disimpan, maka saya tidak boleh komen mengenainya.
Kebanyakan pesakit saya menunggu sehingga anak mereka berusia 2-4 tahun sebelum meneruskan dengan frozen ET.


Pengalaman peribadi mendapati frozen ET banyak menjadi walaupun embrionya bukanlah 'the best' berbanding pilihan pertama dalam 'fresh embryo transfer', besar kemungkinan disebabkan oleh keadaan rahim lebih cantik untuk implantasi embrio berbanding 'fresh cycle'.

Anda mungkin tertanya mengapakan saya masukkan embrio yang telah 'arrested' perkembangannya itu. Ada 2 pendapat bertentangan:
1. Pendapat A - kalau embrio tak cantik dimasukkan bersama, ia akan mengganggu dan merosakkan peluang embrio cantik untuk menjadi. Maka lebih elok embrio ini dibuang sahaja.
2. Pendapat B - embrio yang tak cantik ini; walaupun tidak menjadi, ia boleh menyokong perkembangan embrio cantik. aka lebih elok dimasukkan bersama.

Buat masa ini, pendapat saya masih tidak tetap. Untuk ini, susah nak pilih 'parti' A atau B.

Penantian 21 tahun


21 tahun.
Umur boleh mengundi.
Umur baru untuk mereka yang sebaya anak kecil saya memperolehi lesen memandu kereta kelak.

Pasangan dari luar negara ini bertemu saya buat pertama kali pada Disember 2012 dengan masalah infertiliti, mereka telahpun berkahwin selama 21.

Usianya sebaya saya.
Pada waktu itu, mereka baru sahaja selesai menjalani rawatan kesuburan di negara mereka,  menggunakan suntikan hormon FSH berdos tinggi, namun malangnya didapati tiada respon.
Dos FSH yang tinggi itu sebenarnya sudah sangat tinggi iaitu sejumlah keseluruhan 5850 IU (hampir 5 kali ganda dos kebanyakan pesakit IVF saya yang menggunakan hanya 150 IU setiap hari).

Sebenarnya wanita ini juga telah mengalami ketiadaan haid beberapa bulan, kerana aktiviti ovarinya telahpun menurun dengan nyata.
Malah ‘scan’ pun menunjukkan saiz rahimnya telahpun mengecil (akibat ketiadaan rangsangan hormon dari folikel telur ovari untuk sekian lama).
Begitu juga dengan ovari-ovarinya, ovari kanan hanya menampakkan 2 folikel telur, manakala dalam ovari kiri pula tiada folikel dilihat. Saiz ovari-ovarinya juga kecil.
Ujian darah AMH (anti Mullerian hormone) juga menunjukkan nilai yang sangat rendah.
Dalam ertikata lain, bilangan telur-telur yang masih ada di dalam kedua belah ovarinya sangatlah sedikit, maka keupayaan ubat rangsangan walaupun dalam dos yang paling tinggi memang dimusykilkan.


Sukar/berat untuk saya mencadangkan beliau mengambil rawatan berdos berdos tinggi sekali lagi,  kerana harganya sangatlah mahal, lagipun beliau baru sahaja mengambil ubat sedemikian bulan sebelum itu, malah bimbang respon masih sama seperti sebelum itu.

Tetapi mereka masih ingin mencuba.

The planned treatment : FSH/IUI

Mengambilkira respon terhadap dos ubat yang dinaikkan sehingga setinggi 375IU selama 18 hari rangsangan tidak berjaya, saya pun membuat keputusan untuk terus memulakan dengan dos lebih tinggi daripada dos yang paling tinggi yang saya pernah guna untuk wanita berusia 42 tahun ke atas. 
Bayangkanlah berapa tinggi perbelanjaan yang perlu dikeluarkan untuk ubat sahaja. 
Tambahan setiap kali ‘follow-up’ kantung/folikel telur masih belum mencapai saiz yang dikehendaki. Berat mulut saya untuk mengatakan ‘tak cukup respon’ dan mencadangkan ubat disambung (duit ubat ditambah), setiap kali itu suaminya terdiam sebentar sebelum menjawab (bukan dlm B Malaysia) setuju untuk isterinya disambung suntikan.




Bezanya kali ini;

-       ~ Jenis ubat ditukar dan ditambah
-       ~ Dos hormon rangsangan (FSH) bermula hari ke-4 period (period bermula 28.02.2013)
-       ~ Jumlah keseluruhan dos FSH bertambah (yang paling tinggi dalam sejarah saya merawat pesakit selama ini
-       ~ Bilangan hari suntikan rangsangan berkurangan kepada 13 hari (tetapi masih jauh lebih panjang/lama berbanding kes IUI yang lain, malah juga lebih lama daripada IVF)
-       ~ Hasilnya  hanya 1 folikel besar (ada 2 lagi folikel bersaiz sedang dan 2 lagi bersaiz kecil) walaupun dengan setinggi-tinggi dos suntikan FSH
-       ~ Mujurlah endometriumnya cantik rupanya dan ketebalannya
-       ~ Laluan pintu rahim pun ‘favourable’
-       ~ 'Ovulation triggering’ menggunakan suntikan rec-hCG 250mcg.
-       ~ IUI pada day-19 (18.03.2013)
-       ~ Sperma selepas ‘dicuci’ : 21.9 juta (VCM)
-       ~ 'Plus my usual 'cocktail'/additional practice : special medium for sperm preparation, a different type of IUI catheter, IUI under USG guidance) 
-       ~ Prosedur IUI pun elok
-       ~ Lepas IUI terus bangun seperti biasa, tak ada baring/rehat2 pun
-       ~ Luteal support menggunakan oral progestin sahaja (memandangkan beliau mempunyai keputihan pada hari IUI dan turut ditambah ubat anti-kulat)
-       ~ 'Again, the usual advice regarding sexual intercourse, food and supplement intake etc etc)
-       ~ Hasilnya : beliau hamil dengan serum BhCG 154 IU/L



-       ~ Serum progesterone pun cantik.

Sebenarnya, saya pun tak menjangka ‘cepat’ sangat beliau berjaya. Dengan masalah telur dan ketiadaan haid untuk beberapa bulan sebelum ini, usia, berat badan, ‘previous unsuccessful attempt in stimulation’, siapa sangka ia berjaya pada kali pertama. Mujurlah kali ini, semua respon (kecuali satu iaitu bilangan telur besar hanya 1) yang saya mahu dalam IUI beliau semuanya diperolehi.

Jangan risau, sabar dulu, saya dah pesan pun pada mereka untuk menuliskan amalan/doa mereka. Saya bagitau ‘I believe that you must have been very persistent with your prayers or you must have done something extra/new that finally your wish is granted. If you don’t mind, please share with me your prayers, in writing, so that I can share with other patients’. Nampaknya mereka sudi berkongsi.

Mereka akan berjumpa saya minggu hadapan, bersama tulisan doa/ayat2 yang saya tunggu2 dan akan dikongsi di sini kelak.


Seiringan dengan beliau, ada 19 kes IUI dilakukan dalam bulan Mac 2013. Setakat ini, keputusan bagi 14 orang telahpun diketahui, 4 daripadanya disahkan hamil dengan ujian BhCG (28.6%). 5 yang lain masih menunggu hari ujian darah. Statistik Mac akan diketahui pada pertengahan April ini.

Dengan semakin ramai yang berjaya hamil dengan kaedah IUI, maka semakin berkuranganlah kes yang perlu ke peringkat IVF....

Terima kasih sekali lagi kepada Cikgu2 infertiliti saya, di HUKM dan juga di Hamburg. Semoga hidup mereka sekeluarga dirahmatiNya.