Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya.

Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. Segala pujian bagi Allah (peringatan ini untuk diri sendiri) . Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Tuesday, 25 September 2012

Malaysia vs Jerman

1. Malaysia (Melaka) pernah mengalami zaman kegemilangan pelabuhannya, ada selat Melaka yang tenang. Jerman (Hamburg) pula masih mengekalkan kegemilangan itu, dia pun ada Sg Elbe yang panjang dan Hamburg terletak 120 km menyusur dari laut.

2. Sebelum ini saya 'kiasu' dgn buku2 mengenai Hitler. Hanya semenjak dua menjak ini sahaja saya baru sedar akan 'kekayaan' Jerman dgn cendikiawan dan inovasinya, bukanlah setakat buat kereta sahaja. Juga di sinilah bermulanya sejarah universiti moden apabila mula memasukkan elemen kajian ke dalam institusi itu beratus tahun dahulu, kemudian barulah diikuti oleh British dan USA. Patut pun mereka ada banyak ciptaan. Maka alasan belum habis lagi khatam buku tebal 'The German Genius' bolehlah dipakai walaupun dah hampir 6 bulan membelinya. Anak Malaysia pun ada ciptaan sendiri, tapi dia buat itu di Taiwan (ingat tak cerita mengenai Dato' Pua Khein Seng yg mencipta USB/pen-drive/thumb-drive itu (teringat zaman floppy disk dulu2)? Cuma sayangnya, beliau tidak mendapat sokongan sewaktu ingin membuatnya di negara kita)

3. Di Malaysia, ramai pemandu kereta menyangka mereka berada di Jerman Autobahn. Saya masih kura-kura yang memandu dengan penuh berhemah. Itulah agaknya sebabnya kereta Jerman saya masih tak tukar2 bateri lagi walaupun hujung tahun ini genaplah usianya 5 tahun. Petrol pula sungguh menjimatkan, Ron 95 sahaja dan memang melebihi 600km bagi setiap full-tank 60liter semenjak sering memandu long-distance kat highway ini.

4. Di sini, IVF ditanggung sebanyak 3 kali bagi pemegang insurans am, manakala pemegang insurans   swasta pula tiada had berapa kali pun, cuma terhad utk 40thn ke bawah. Kita agak beruntung juga sebab ada TAFF walaupun ada syarat2 kelayakan. Semoga Allah memberkati hidup
TPP (Tengku Puan Pahang) sekeluarga, aamiiiiiin.

5. Berbalik kepada inovasi, kini ada 'short protocol' IVF yang memberikan pregnancy rate yang lebih tinggi daripada 'long protocol'. Hmm....baru ku tahu, dah 2 tahun rupanya mereka menggunakan protokol ini. Better late than never.

Thursday, 20 September 2012

Blocked Fallopian Tubes - Spontaneous pregnancy after tubal surgery (and medication)

Ianya bermula dari seorang pesakit saya bertahun dahulu.
Masalah dihadapinya : hydrosalpinx (tiub falopian membengkak dan tersumbat).

Secara TVS, hydrosalpinx boleh dikenali sebagai kantung panjang (cyst biasanya bulat), malah boleh juga dilihat kelok2 tortuousity-nya itu. Sepatutnya tiub falopian tidak dapat dikenali melalui ultrasound.






Cuba google 'hydrosalpinx'
Kemudian, cuba google 'hydrosalpinx and IVF'
Sekarang cuba google 'blocked fallopian tubes and IVF'
Memang banyak kajian perubatan yang meyimpulkan 'hydrosalpinx mengurangkan peluang kehamilan dengan IVF', kerana cecair yang terkumpul di dalam tiub yang membengkak itu dikatakan beracun dan merosakkan embrio di samping aliran cecair itu turut 'membasuh' embrio keluar ke faraj sebelum sempat implantasi pada dinding rahim.
Maka, keluarlah saranan 'pembedahan menutup tiub pada pangkalnya' bagi menghalang cecair hydrosalpinx memasuki ruang rahim.

Saya juga mengamalkan konsep 'evidence-based medicine'. Apa yang laporan kajian perubatan yang menunjukkan keputusan signifikan (berdasarkan analisa statistik), saya akan jadikan panduan.
P.a.n.d.u.a.n.

Tetapi seorang pesakit saya yang itu tidak bersetuju apabila saya mengutarakan saranan pembedahan tersebut.
Kerana....beliau tahu, apabila tiub falopiannya ditutup secara pembedahan itu, beliau hanya boleh hamil dengan kaedah IVF sahaja (walaupun selama sebelum itu, tiub falopiannya berpenyakit dan memang telah tersumbat)
Itu sebabnya beliau menolak cadangan saya.
Rupa-rupanya, kemudiannya beliau hamil, sendirian berhad!
Saya pun mula berfikir, apa yang telah berlaku kepada tiub falopiannya itu?

Maka, saya pun bertukar arah, tetapi bukanlah 180 darjah.
1. Saya masih memberitahu akan hasil kajian2 perubatan yang mengatakan 'hydrosalpinx' perlu ditutup, jika tidakditutup maka peluang kehamilan IVF rendah..
2. Saya juga memberitahu akan kes demi kes pesakit saya yang hamil sendirinya setelah menjalani pembedahan membaiki tiub falopian dan mengambil 'cocktail ubat2an'.
3. Pesakit saya ada yang memilih untuk menjalani pembedahan menutup pangkal tiub falopian.
4. Tetapi semakin lebih ramai daripada mereka memilih untuk menjalani pembedahan membaiki tiub falopian (salpingoplasty atau fimbrioplasty atau tubal reconstruction atau nama2 lain yang maksudnya hampir sama) dan mengambil tempoh percubaan kaedah mudah, jika tidak berjaya barulah mereka akan menjalani pembedahan menutup pangkal tiub falopian. Mungkin kerana 'cyber-words of mouth' dari pesakit2 sebelum itu yang telahpun hamil.
5. Maka, telah ada suatu siri pesakit2 yang telah berjaya hamil sendirinya setelah menjalani pembedahan tiub falopian:

- ada yang pangkal tiub falopian tersumbat (jenis pembedahan ini paling mudah dan cepat, tetapi memerlukan alat yang sesuai kerana pangkal tiub falopian memang kecil - prosedur ini dinamakan tubal ostial cannulation). Jika dibandingkan, kes2 sebegini yang paling cepat hamil berbanding kes2 di bawah (mungkin kerana tahap kerosakan hanyalah sedikit sahaja)

- ada yang penghujung tiub pula yang tertutup (jenis pembedahan ini rumit kerana penghujung tiub mempunyai jejari fimbria yang sangat 'delicate' dan mudah rosak akibat luka pembedahan, mudah mengalami pendarahan dan boleh rosak pula jika menggunakan kaedah 'thermal ablation ke atas pendarahan tersebut') Prosedur ini dinamakan fimbrioplasty.

- ada juga kes yang pertengahan tiub (bahagian ampulla) yang tersumbat atau kadangkala berbonggol2 akibat tersekat2 aliran di dalamnya. Ini juga 'leceh' dan memerlukan kesabaran terutamanya apabila melakukannya menggunakan kaedah laparoskopi. Bukan mudah untuk melakukan cannulation terhadap bahagian tersebut, kena 'improvise' guna tiub nasogastrik baby dan disalurkan ke dalam tiub tersebut, secara laparoskopi. Ha...terkial2 jugalah, tapi...sabar...kena sabar. Pembedahan kes kesuburan memang kena banyak sabar kerana jika tidak, jadilah seperti tikus membaiki labu.

- ada pula yang memang rupabentuk tiub falopiannya rosak, kalau nak diikutkan memang dahulunya saya akan kata 'you ni memang kena buat IVF je sebab tiub rosak teruk'.

- ada yang sewaktu pembedahan saya masih tidak mendapat hasil yang memuaskan, sama ada aliran cecair melali tiub tidak lancar, malah ada kes2 yang masih menunjukkan aliran cecair tiada ie tersumbat. Maka selepas pembedahan saya berikan 'cocktail ubat2an 4 serangkai itu' (formula sendiri, itu sebabnya nama pelik) dan apabila diuji dengan HSG selepas itu, kedua belah tiubnya telah tidak tersumbat lagi malah aliran melalui tiub tersebut lancar. Memang selalunya, apabila kita sendiri sedar akan had keupayaan kita sebagai seorang doktor/manusia/pesakit, pertolongan itu datang dariNya dan pesakit pun hamil.

6. Maka petang tadi, saya pun bercerita mengenai satu lagi kehamilan yang disahkan pada hari ini kepada suami, seorang academician. Beliau pun teruja dan mencadangkan;
"jom kita tulis report  'series of spontaneous pregnancies in women with previously damaged/blocked fallopian tubes, following tubal surgery and medication" Dapat juga mencipta nama anak Malaysia seperti En Pua yang mencipta thumb drive itu.

Saya jawab;
"En Jake (bukan panggilan/gelaran sebenar) lah tulis. I bukan orang universiti. Tapi I dah suruh Ida (nurse saya) pergi OT minggu depan (kan saya pergi bercuti belajar minggu depan) ambil nama semua patient yang buat op dari tahun lepas. Saya nak buat data entry and nak buat rekod sendiri"

Tetapi, mengenangkan selama ini tak menang tangan (walaupun tak ada sebab kuat kenapa saya nampak sibuk), nak mem-blog pun dah tak sesempat dahulu, maka harapan kini bersandar kuat kepada nurse saya (walaupun menyedari dia berseorangan melayan saya, pesakit2 dan kini rekod pesakit pula). Dah lama dah hasrat ini seperti hangat2 ---- ayam sahaja.



Cuma,
Apa yang saya simpulkan dari kes2 ini;
Bagi yang tiub falopian tersumbat/berpenyakit, buatlah persiapan (kewangan) untuk IVF tetapi sementara itu tidak salah jika sewaktu pembedahan (yang mendapati tiub tersebut tersumbat), doktor turut melakukan pembedahan membaiki tiub dan menggunakan 'cocktail ubat2an 4 serangkai'. Siapa tahu, anda juga boleh hamil secara normal seperti pesakit2 itu. Jangan lupa makan buah prune yang banyak anti-oksida itu, murah dan mudah didapati di kebanyakan pasaraya dan kandungan ORAC prune dua kali ganda daripada kismis sementara yang lain2 lebih rendah lagi (tak ada orang yang kaji pasal ORAC kurma pula, maka tak boleh komen). Kena percaya dengan keupayaan tubuh kita sendiri untuk 'pulih'. Kalau saraf ada yang boleh regenerate, kalau parut ada yang boleh hilang, mengapa tiub tersumbat dapat 'hukuman' no-chance-but-IVF-only ?
Maka, apabila telah berjaya hamil sendirinya, tak perlulah terpaksa menjalani IVF sahaja jika ingin hamil lagi.

Tetapi, pembedahan ini memang kosnya sendirian berhad juga ya, kerana pembedahan tiub falopian selalunya berkait dengan kesuburan dan ini tidaklah ditanggung oleh pihak insurans ataupun kebanyakan panel.


Sekarang,
Bezakan dengan prosedur 'membersihkan' tiub falopian yang selalu kita dengar.Sebenarnya ianya hanyalah prosedur 'hydrotubation' atau 'dye insufflation' atau 'tubal patency test', kesmeuanya memberi maksud yang sama.
Sewaktu prosedur tersebut, cecair berwarna biru (menggunakan dye methylene blue' bercampur cecair normal saline) dimasukkan melalui pintu rahim menggunakan alat khas. Kemudiannya diperhatikan bayangan aliran cecair biru ini keluar melalui pangkal tiub falopian dan seterusnya melalui ampulla tiub sebelum sepatutnya keluar melalui penghujung(fimbria) tiub falopian. HANYA JIKA terdapat SEDIKIT sekatan/serat2 di dalam tiub, tekanan pancutan cecair ini (seumpama pancutan air melalui paip getah) dapat 'MEMBUKA' sekatan tersebut.
I.t.u. s.a.h.a.j.a.
Bukanlah bermakna tiub itu telahpun dibersihkan atau tiub tersebut rosak teruk/tersumbat banyak tetapi hasil prosedur 'dye insufflation' tersebut maka tiub telah berjaya dibuka.
Jika ianya semudah itu (kerana prosedur ini cuma mengambil masa tidak sampai 10 minit), maka sepatutnya kaedah HSG (juga memancutkan cecair berkontras melalui pintu rahim dan alirannya dilihat secara x-ray) juga dapatlah berjaya membuka tiub tersumbat sebabnya prinsip kaedahnya sama iaitu masukkan air sahaja :))

Friday, 7 September 2012

Protokol IVF atau ICSI


Terima kasih atas kad raya velvet yang cantik itu, kuih raya (jujurnya, belum buka lagi), penghargaan dan yang lebih penting - doa :)




Ada 3 jenis protokol yang sebenarnya merujuk kepada jenis/cara ubat diberikan. (harap maklum, selain 3 protokol ini, ada juga IVF atau ICSI yang tidak menggunakan mana-mana protokol di atas tetapi hanya menggunakan pil Clomiphene citrate atau tiada ubat perangsang langsung. Bayi pertama IVF Louise Brown itu pun dari satu telur sahaja tanpa ubat rangsangan)



1. LONG PROTOCOL
Nama lainnya ialah Agonist Protocol
Konsep 'long protocol' - SEBELUM fasa ubat merangsang pembesaran folikel2 telur menggunakan suntikan FSH, terdapat fasa 'down-regulation' yang menggunakan suntikan/nasal spray bahan GnRH agonist

 

Ubat2 yang biasanya digunakan dalam 'long protocol':
1. Ubat pil perancang diberikan bermula kitaran haid bulan sebelumnya.
2. Pada kira2 beberapa hari sebelum kedatangan haid seterusnya, pemeriksaan TVS akan dilakukan, kemudian ubat GnRH agonist (dalam bentuk suntikan/nasal spray) akan dimulakan (jangan lupa bertanyakan Dr anda akan apakah kesan samping ang oleh dialami, supaya tidak risau/panik).
3. Pada awal kitaran haid seterusnya itu (ie bulan prosedur OPU IVF dilakukan), pemeriksaan TVS dilakukan lagi, barulah Dr menentukan dos suntikan FSH yang dimulakan (ini bermakna anda akan menyuntik diri sendiri sebanyak 2 kali setiap hari). Pastikan juga anda mengambil maklum dari Dr akan kesan samping yang mungkin dialami SERTA mengenalpasti tanda-tanda awal OHSS (sebelum ia menjadi lebih teruk). 
4. Selepas beberapa hari, pemeriksaan TVS dilakukan untuk mengetahuk sama ada dos yang diberikan sesuai dengan respon ovari ie. dapat  folikel telur dalam jumlah BILANGAN yang dikehendaki. Anda akan dinasihatkan sama ada :
- menyambung suntikan FSH dalam dos yang sama, atau;
- menyambung suntikan FSH dalam dos yang lebih tinggi (kurang bilangan folikel) atau;
- menyambung suntikan FSH dalam dos ang lebih rendah (dah terlebih banyak folikel la tu)
- menghentikan suntikan dan membatalkan program IVF itu (tiada respon atau bilangan  folikel telur terlalu sedikit)
5. Temujanji seterusnya adalah kira-kira 2 hari sebelum prosedur OPU dijangkakan. Jika benar folikel telur telah mencapai saiz dikehendaki, prosedur OPU (sedut telur) pun akan diatur. Suntikan terakhir yang mengandungi hCG pun diberikan kira-kira 36 jam sebelum prosedur OPU itu.
6. Pada hari OPU, daftar sebagai 'day-care surgery' sahaja. Folikel telur akan disedut, telur-telur akan dieram di dalam bekas/piring di dalam inkubator sebelum dicampurkan bersama sperma-sperma (IVF) atau disuntik (ICSI), kemudian dieram lagi.
7. Keesokannya, barulah dapat diketahui sama ada telah berlakunya  persenyawaan. Embrio yang terbentuk akan dieram lagi untuk beberapa hari sebelum dimasukkan ke dalam rahim dan selebihnya dibekukan..


2. SHORT FLARE PROTOCOL
Bezanya, masih menggunakan jenis ubat yang sama dengan 'long protocol', cuma ia diberikan pada waktu yang berbeza. Ini kurang digunapakai di negara kita berbanding 2 protokol lain. Jadi saya tidak akan membincangkan perkara ini dengan lebih mendalam kecuali jika masih ada yang nak tahu.


3. (SHORT) ANTAGONIST PROTOCOL
Kadang2 ia disebut 'short protocol' sahaja, maklumlah seperti yang saya katakan, ramai Dr yang menggunakan protokol 1 atau 3 sahaja, jadi 'short protocol' mereka merujuk kepada 'antagonist protocol'. Saya akan copy-paste perenggan di atas dan ubahsuai ya:

Ubat2 yang biasanya digunakan dalam 'antagonist protocol':
1. Ubat pil perancang juga mungkin diberikan bermula kitaran haid bulan sebelumnya, namun biasanya tidak diberikan.
2. Pada awal kedatangan haid seterusnya, pemeriksaan TVS dilakukan lagi, Dr menentukan dos suntikan FSH yang dimulakan. Pastikan juga anda mengambil maklum dari Dr akan kesan samping yang mungkin dialami SERTA mengenalpasti tanda-tanda awal OHSS (sebelum ia menjadi lebih teruk).
3. Selepas beberapa hari, pemeriksaan TVS dilakukan untuk mengetahuk sama ada dos yang diberikan sesuai dengan respon ovari ie. dapat folikel telur dalam jumlah BILANGAN yang dikehendaki. Anda akan dinasihatkan sama ada :
- menyambung suntikan FSH dalam dos yang sama, atau;
- menyambung suntikan FSH dalam dos yang lebih tinggi (kurang bilangan folikel) atau;
- menyambung suntikan FSH dalam dos ang lebih rendah (dah terlebih banyak folikel la tu)
- menghentikan suntikan dan membatalkan program IVF itu (tiada respon atau bilangan folikel telur terlalu sedikit)
4. Pada masa yang sama (penting ni), apabila folikel telah mencapai saiz yang dikehendaki, barulah suntikan bahan GnRH antagonist akan dimulakan (ini bermakna anda akan menyuntik diri sendiri sebanyak 2 kali setiap hari). Ia bertujuan untuk menghalang folikel yang membesar ini mengalami ovulasi sebelum OPU dilakukan.
5. Temujanji seterusnya adalah kira-kira 2 hari sebelum prosedur OPU dijangkakan. Jika benar folikel telur telah mencapai saiz dikehendaki, prosedur OPU (sedut telur) pun akan diatur. Suntikan terakhir yang mengandungi hCG pun diberikan kira-kira 36 jam sebelum prosedur OPU itu.
6. Pada hari OPU, daftar sebagai 'day-care surgery' sahaja. Folikel telur akan disedut, telur-telur akan dieram di dalam bekas/piring di dalam inkubator sebelum dicampurkan bersama sperma-sperma (IVF) atau disuntik (ICSI), kemudian dieram lagi.
7. Keesokannya, barulah dapat diketahui sama ada telah berlakunya persenyawaan. Embrio yang terbentuk akan dieram lagi untuk beberapa hari sebelum dimasukkan ke dalam rahim dan selebihnya dibekukan..



SECARA PERBANDINGAN
1. Long protocol mengambil masa yang lebih lama kira2 4 minggu (tempoh suntikan pun lebih lama dan semestinya lebih banyak kali anda menyuntik diri sendiri). Tetapi kos ubat GnRH agonist ini lebih murah berbanding GnRH antagonist.
2. Antagonist protocol memang lebih sekejap hanya kira-kira 2 minggu sahaja, lebih convenient untuk Dr dan juga untuk pesakit.
3. Namun, setakat ini, masih belum ada satu kajian pun yang melaporkan peratus kehamilan 'antagonist protocol' melebihi 'long protocol'. Kalau ada pun, hanya setakat menyamai sahaja atau lebih rendah. Ada teori yang menyatakan ini disebabkan oleh kesan GnRH antagonist terhadap rahim sehingga ia kurang sesuai untuk implantasi embrio.
4. Itulah sebabnya kebanyakan Dr akan memulakan dengan 'long protocol' dahulu. Hanya jika dengan 'long protocol' bilangan telur (antral follicle count atau AFC, bukannya rancangan memasak Astro itu) terlalu sedikit atau dalam kumpulan wanita berusia lebih (pun dijangka telur sedikit sahaja), maka 'antagonist protokol' akan digunapakai. Sehinggalah ada pusat IVF yang mengamalkan 'antagonist protocol' utk convenience, kemudian KESEMUA embrio akan dibekukan dan prosedur ET (Embryo Transfer) hanya dilakukan pada bulan berikutnya ie frozen ET kerana keadaan rahim lebih sesuai dan peluang kehamilan lebih tinggi. Masih ramai yang melakukan fresh cycle ET sahaja. Pesakit terakhir 'antagonist protocol' (sebab AFC beliau sedikit) saya pun menjalani fresh ET, 1st attempt, kebetulan dia hamil, dah bersalin pun. Tetapi saya masih orang 'long protocol', sehinggalah ada kajian yang membuktikan secara saintifik n statistically significant bahawa 'antagonist protocol' memberikan peratus kehamilan yang lebih tinggi daripada 'long protocol'. Mungkin pusat2 IVF yang mengatakan peratus kehamilan IVF mereka sudah cukup tinggi (ada yang kata 60-80% on Day2 or Day3 ET, so they claimed) dengan 'antagonist protocol' menggunapakai 'long protocol', siapa tahu ia akan terus menjadi 100% pula.


Di negara kita tiada peraturan tetap, itulah sebabnya ada embrio yang dibekukan pada hari ke-2 atau ke-3. Di negara seperti Jerman, undang2 negara tidak membenarkan embrio dieram melebihi 1 hari. Semua embrio awal berusia tahap 2-pn yang tidak digunakan dalam ET mesti dibekukan, namun mereka masih dapat mengekalkan peratus kehamilan yang tinggi. Pening kepala saya nak menguasai kepakaran mereka. Kadang2 kes yang saya jangka menjadi, tak berjaya. Kes yang saya kurang yakin, hamil pula.


Maka, tidak lama lagi, saya pun akan menuntut ilmu lagi, berkenaan "GnRH antagonists in Ovarian Stimulation' di negara itu, insyaAllah. Dengan sesi debate pakar2 IVF dari negara2 Eropah, pembentangan analisa sekumpulan hasil kajian-kajian dari tahun 2002 sehingga tahun lepas dan banyak lagi.


Hmm...bilalah pula agaknya pakar2 negara kita menjadi rebutan memberikan ceramah antarabangsa. Dah ramai yang senior2 ni, Cikgu2 saya di HUKM tu pun dah lama tahap 'otai', ramai pakar2 baru IVF tempatan menjalani attachment-training dengan mereka.


Semoga ia akan memberi manfaat kepada saya dan pesakit-pesakit saya. Doakan saya selamat di atas angin dan di sana.