Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya.

Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas ibubapa saya dan ibubapa mertua saya. Juga ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. Segala pujian bagi Allah (peringatan ini untuk diri sendiri) . Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Wednesday, 28 November 2012

Embrio

Bukan senang nak berlaku persenyawaan /'fertilization'. Langkah2nya kompleks dan perlu dilalui, tak perlulah nak hafal turutan langkah di bawah ini (bersama2 penerangan/proses lanjut pada SETIAP langkah). Sebenarnya apabila mempelajari teori dengan lebih terperinci mengenai apakah yang berlaku dalam setiap langkah di bawah, saya nak ingatkan diri sendiri dan anda juga akan kebijaksanaanNya dalam mencipta kita semua :

1. sperma perlu menembusi telur/oocyte (penetration)
2. sperma perlu bercantum dengan oocyte (fusion)
3. barulah oocyte boleh diaktifkan (activation)
4. pembentukan 2 pro-nuclei (PN) iaitu 'male-PN' dan 'female-PN'
5. migrasi 2 PN tersebut ke bahagian tengah oocyte

barulah jadi apa yang dinamakan zigot ('zygote'). Masa ni belm panggil embrio lagi, tapi kebiasaannya saya akan menggunakan perkataan embrio apabila berkomunikasi dengan pesakit saya.

Semua 5 langkah itu perlu berlaku dengan SENDIRInya di dalam IVF, sewaktu dieram dalam inkubator bersama2 cecair nutrien (dipanggil 'IVF media').

Di dalam ICSI, hanya langkah (1) sahaja yang dibantu oleh embriologis secara menyuntik sperma terus ke dalam telur, tetapi langkah2 seterusnya (2,3,4 dan 5) perlulah berlaku sendiri juga.




Senang cerita;


Anda akan diberitahu;


Pada Day 1 selepas OPU;
Adanya 'fertilization' bermakna dah jadi zigot ie dah nampak ada 2PN dalam telur tu dan ada 2 jasad polar (atau PB- polar body). Jadi Dr akan beritahu berapa telur yang dah jadi 'embrio' (sebenarnya zigot) dan berapa telur yang tak masih telur ie tak 'fertilised'. Selepas menjadi zigot, mulalah ia membahagi kepada 2 sel, kemudiannya 4 sel dan seterusnya. Proses ini dinamakan mitosis.


Pada Day 2 selepas OPU;
Masa ni dah jadi embrio dah pun menjadi 4 sel.

Pada Day 3 selepas OPU;
Masa ni embrio dah menjadi 8 sel.

Day 4 selepas OPU;
Morula (banyak sangat sel sampai tak terbilang)

Day 5 selepas OPU;
Blastocyst.


Kebiasannya 'Embryo Transfer' (ET) akan dilakukan pada Day 2 atau Day 3 atau Day 5.

Sudah tentu, Day 5 ET memberi peluang kehamilan (implantasi) yang paling tinggi (60-70% per ET kalau ikut di PHKL). Tetapi prosesnya lebih rumit kerana embriologis perlu mengganti cecair media itu beberapa kali dan kos juga bertambah. Juga, lazimnya hanya embrio yang 'kuat' sahaja yang mampu bertahan sehingga blastocyst (sebab itulah menjadi). Lagi, dalam persenyawaan biasa (bukan IVF), blastocyst adalah peringkat embrio apabila ia sampai ke ruang dalam rahim dan dalam masa 24 jam ia akan memulakan proses implantasi ke dalam lapisan endometrium. Kalau embrio sedikit, mungkin Dr terpaksa melakukan ET lebih awal dari blastocyst kerana ada pendapat yang mengatakan embrio lebih baik membesar di dalam rahim.



Kadang2 pembahagian ie tumbesaran embrio tidak berlaku pada kadar yang diharapkan (sama seperti pembesaran kantung telur yang boleh lambat kan?).


Cuba google sendiri imej berikut:
- embryo 2PN
- embryo 2 cell
- embryo 4 cell
- morula
- blastocyst

Q&A Part 10 (Mac 2012)

SILA PASTIKAN ANDA FAHAMI DISCLAIMER DI ATAS.
KEPADA YANG MEMBERI SALAM - SALAM KEMBALI WARAHMATULLAH.
KEPADA YANG BERTERIMA KASIH - BITTE SCHOEN! (SAMA-SAMA)


Berikut adalah soalan2 yang diajukan dalam bulan Maci 2012.



On QA Part 5 (31/11/2010)
Aineen bertanya;
Salam doc...saya ada masaalah pcos...da 10 tahun berkahwin...penah mengandung 2kali tetapi keguguran apabila usia kandungan 19minggu++..kedua duanya sama...contration saya terlalu awal..tp bile mendapatkn rawatan saya hanya d nasihatkn supaya berehat..di awal kehamilan juga ada mengalami pendarahan..itu juga doktor x mengambil berat...saya hanya ke hospital kerajaan kerana kurang mampu untuk ke swasta....apa saranan doctor untuk saye y terlalu mengharapkn seorang cahaya mata.....

pernah ovarian driling pd 2003....clomid hingge ke 150mg...
berat badan yg makin bertmbah...
rambut d badan juge semakin bnyak...
please help me....
tq...


Puan Aineen;

Jarang wanita keguguran pada trimester kedua. 19 minggu dah memasuki 4 bulan lebih tu. Wanita PCOS lebih berisiko keguguran tetapi kebiasaannya trimester pertama. Penyebab keguguran trimester pertama ada yang berbeza dengan keguguran trimester kedua. Boleh saya tahu, keguguran kandungan pertama dan kedua berlaku pada minggu ke-19; atau keguguran kedua berlaku lebih lambat sedikut (eg minggu ke-20 seterusnya); kerana ada kepentingan perubatan dalam menjawab soalan itu.

Satu lagi, hamil dahulu dengan ubat subur ke tanpa ubat subur? Berapa berat badan sekarang dan berapa ketinggian?



On Perjalanan Ini (08/11/2011)

Nazfa bertanya;
Salaam Dr

Suami saya mengalami retrograde ejaculation. Pernah berkahwin dan ada 6 orang anak. Perkahwinan pertama pula bagi saya. Beliau telah setahun menjalani rawatan (consultation + ubat) dengan pakar urologi, tiada perubahan.
Adakah rawatan yang paling sesuai ICSI? Berapakah pula anggaran keseluruhan kosnya dan jika Dr dapat mencadangkan mana2 pakar perempuan di Johor yang boleh kami rujuk?

Terima kasih


Puan Nazfa;

Betulkah ada retrograde ejaculation? Ini maknanya, dalam air mani tiada sperma walaupun seekor, tetapi di dalam air kencing selepas ejakulasi diperiksa ada mengandungi sperma.

Untuk 'retrograde ejaculation', boleh cuba rawatan IUI jika jumlah sperma mencukupi. Seeloknya sebelum suami masturbasi untuk proses IUI, buang air kecil dahulu. Selepas ejakulasi (dijangka dalam air maninya kosong sperma), cuba buang air kecil kembali. Dengan isipadu air kencing yang kurang (sebab baru sahaja membuang air kecil sebelumnya), mudah untuk embriologis cuba buat proses 'cuci' air kencing untuk dapatkan sperma.

ICSI lebih mahal daripada IVF, biasanya ada tambahan RM1000, bergantung kepada tempat. Pusat IVF yang menawarkan pakej IVF biasanya mengenakan caj yang sama dalam pakej itu, sama ada IVF mahupun ICSI. Selain daripada itu, ICSI bagi 'retrograde ejaculation' bergantung kepada caj tambahan mendapatkan sperma; ie sama ada dari air kencingnya ataupun melalui pembedahan 'sperm retrieval' dari epididimis/testis suami.



On Kanser (8/3/2012)

PCB Batik bertanya;
as salam doc.
thanks for giving lot of info in this blog.
for your info, sy dh berkahwin selama 5 tahun, pernah menjalani 2 laparascopy, 1 utk cyst(2004) n 1 for endometrosis (2009)my previous gynae informed that i have retroverted uterus, tp sudah dibetulkan semasa laparascopy in 2009. pernah pregnant 3 x. tapi all miscarriage.still hoping that one day Allah akan memberi rezeki utk kami.

sy ingin berjumpa doc.nak tahu hari dan waktu consultation doc di pantai hospital.now tgh 2nd day period, nak tahu hari ke berapa yg sy patut jumpa doc.
tq.


Puan OCB Batik;

Info sesi klinik ada di sisi blog ini. Seeloknya bawa laporan/maklumat berkaitan rawatan lama, termasuk ujian2 darah supaya tak perlu ulangi (membazir).


Wan bertanya;
salam doc,
1.kalau dh buat ddnc perlu ke buat pap smear lg ??
2.Selepas iui failed,kenapa period dtg spotting aje xde flow mcm slalu..normal ke dr??


Puan Wan

1. Pap smear untuk mengesan penyakit pra-kanser serviks. Itu sahaja.
Saya tak pasti mengapa Puan perlu DD&C.

2. Mungkin sebab masih mengambil ubat 'kuatkan' rahim kerana hormon progestin dalam ubat tu boleh 'melewatkan' haid.



Amin Hidaayah bertanya;
assalamualaikum

Dr. Adilah

saya mempunyai masalah dengan haidh/period saya..
saya telah period semenjak berumur 11 tahun dan period sy hanya dtg sehingga saya berumur 18 tahun..selepas itu period sy langsung tidak dtg melainkan jika saya makan ubat untuk period..dan period sy akn dtg...

jadi sy ingin bertanya doktor..
apakah boleh saya makan ubat untuk datangkan period setiap bulan? adakah ia tidak merbahaya dan membawa sebarang kesan negatif?
dan adakah dengan memakan ubat untuk datangkan period setiap bulan akan membantu saya untuk melancarkan period saya...

harap dr dapat membantu sY y dalam kebuntuan


Cik/Puan Amin Hidayah;

Ubat 'mendatangkan' period biasanya mengandungi hormon progestin. Ia bertujuan menggantikan ketiadaan hormon progestin dalam tubuh jika ketiadaan ovulasi. Ada kesan samping ubat hormon progestin (banyak - boleh google). Tetapi yang lebih penting adalah kebaikan ubat ini dalam 'mematangkan' lapisan endometrium dalam rahim anda. Bila ubat dihentikan, haid dijangka turun dlama masa seminggu. Jika tidak, anda terdedah kepada risiko hiperplasia endometrium dankanser endometrium. Jika anda dah berkahwin,mungkin doktor akan membantu dengan ubat subur bagi merangsang kantung telur membesar (kemudiannya ovulasi dan menghasilkan hormon progesteron sendirinya).



On July Paper (7/7/2011)

Nazfa bertanya;
Salaam Doc,

Berkaitan darah period tak keluar, cuma lendir2 brownish yg sedikit masuk hari ke 5. Buat UPT, -ve. Confused ni period ke bukan? Ada sakit2 (bhgn perut ke bawah) cuma tak 'sekuat' waktu period yg biasa sebelum ni (biasa pun tak 'kuat' mana). Disebabkan ianya datang pada masa saya sepatutnya period, maka saya tak solat. Kalau nak cek, boleh ke pergi ke klinik kesihatan je? Adakah doktor akan bagi ubat turun darah je? Bulan lepas period start 30/1/12 selepas seminggu ambil Ravimed (turun darah), selepas 2 bulan tak period. (sebelum tu regular, paling lama pun delay 2 minggu).

TQ doc


Puan Nazfa;

Mungkin masih ada masalah ovulasi. Doktor memang dah pastikan ada ovulasi ke dalam kitaran tu? Ada juga kemungkinan lain :
- kesan ubat 'kuatkan' rahim (macam jawapan saya di atas)
- retrograde menses
- kesan hormon dari corpus luteal cyst
- kesan lambat dari ubat kesuburan kitaran sebelumnya



On Unstimulated Cycle (24/2/2012)

Wan Sariah bertanya;
Askum Dr Adilah..
saya nak sgt jumpa Dr nak refer kes saya yg tak seberapa ni.. baru 1year married tp msh belum ada rezeki.. jeles my friends yg kawen lebih kurang dengan i, murah betul rezeki diarong.. i just nak tahu tahap kesuburan i.. cuz my period dah tak teratur since last 3months.. risau sgt.. so i don't know how to calculate tempoh kesuburan... Nak jumpa Dr, saya nak tahu Dr free tak weekend? i susah nak keluar office skg..

warm regard,

Puan Wan Sariah;

Sabtu ada klinik sehingga tgh. Ahad dan cuti am, saya pun bercuti. Klinik mmg tak buka pun dan staf klinik PHKL pun bercuti.



nurulshahfiza bertanya;

Dr, period saya dah regular after taking clomid. Tapi bila check OPK,asyik negatif aje,camne tue? Ape patut saya buat ye?

Puan Nurulshahfiza;


Bila U mula buat OPK tu? Berapa panjang kitaran haid? Berapa lama haid? Regular tu tepat ke atau ada julat beberapa hari?



On To Laila Hani (15/6/2011)

Zarina bertanya;
Salam doktor, kalau dinding rahim tebal -14 mm what is the consequences? Abd what is the best treatment of thicked endometrium. Saya baru first time missed period, for the past one month period is within 18 - 28 days and lamanya dalam 5-8 days...apa yang membuatkan endometrium saya terlalu tebal? Tolong lah saya doctor, fyi saya sekarang menetap di oman. And the doctor kat sini beri saya acid folic to kuatkan rahim saya...betulke ni doctor..

Puan Zarina;


Asid folik bukan ubat subur, tetapi ia penting untuk mengurangkan risiko kecacatan otak dan saraf tunjang bayi (neural tube defect).

Dalam keadaan ni, elok scan secara TVS bila haid kering untuk check endometrium. Kadang2 masih ada sisa endometrium lama (yang sepatutnya habis keluar jadi haid). Kalau endometrium yang lama habis keluar dan tumbuh endometrium baru, ketebalan 14mm tu memanglah yang saya suka untuk kesuburan. Ada ciri-ciri TVS yang dapat memberitahu sama ada endometrium tu lama atau baru. Kalau yang lama masih ada, saya nasihatkan buat DD&C 'to rule out' penyakit endometrium.


Zarina bertanya lagi :)


Salam doctor, need yr advice on what is the best step by step medical procedure for me as i have a thicked endometrium -14 mm. My last period was more than 15 days and i was given postan to stop it...it was long and with clots. Now it has stopped and i was given foloc acid. Apa contribution folic acid to my thicked endomentrium...dia boleh nipiskan dinding rahim? Tolong lah saya doctor.


(soalan berulang rupanya :)

Kerja2 Penambaikan Aras 2 PHKL (termasuk Unit IVF)




Pengumuman.



Unit IVF ditutup buat sementara waktu dari 17hb November sehingga penghujung tahun ini (bergantung kepada perjalanan kerja) disebabkan 'renovation' keseluruhan Wad C2 termasuk 'suite' bersalin dan Unit IVF, bertujuan 'mencantikkan' wad2 tersebut. Maklumlah, hospital PHKL ini dah berusia hampir 40 tahun (dari 1974). Bayi pertama IVF dunia pun dilahirkan pada tahun 1978.


Perkhidmatan Ujian SA (Ujian Air Mani) dan 'Semen Washing' untuk IUI masih berjalan tetapi dipindahkan buat sementara waktu ke Tingkat 4 (Wad C4). Maka nombor telefonnyya juga berubah ke Wad C4. Hanya IVF, ICSI, Frozen Embryo Transfer dan sekumpulan dengannya sahaja yang ditangguhkan.


Jika ada yang menghubungi nombor 22960892 tidak berjawab, janganlah marah atau merajuk kerana tiada orang pun di situ melainkan pekerja2 kontrak sahaja. Mintalah bantuan operator menyambungkan ke Wad C4.


Selepas tamatnya kerja2 'renovation' ini yang dijangka akan siap sebelum penghujung Disember, saya akan menyambung semula proses rawatan IVF mulai awal Januari tahun 2013 (kerana bercuti!).


Pakej IVF juga masih berjalan sehingga Jun 2013.



Sekian :)

Thursday, 15 November 2012

Telur (Oocyte)



Di dalam rawatan IVF/ICSI,
Apabila folikel2 telur di dalam kedua2 ovari telah mencapai saiz yang dikehendaki,
Maka telur2 itu dikatakan telahpun bersedia untuk diambil keluar.
Prosedur mengambil telur2 ini dinamakan OPU (ovum pick-up) atau FA (follicular aspiration) atau OR (Oocyte retrieval) atau di tempat saya belajar dahulu - FP (folikel punktion). Di PHKL, kami menggunakan istilah OPU.


Prosedur OPU ini boleh diibaratkan seperti prosedur mengambil darah ie jarum digunakan untuk menyedut cecair di dalam folikel telur, pada masa yang sama, dengan harapan telur juga boleh disedut bersama-sama (walaupun sebenarnya prosedur OPU lebih rumit dan berisiko).


Selepas prosedur OPU, anda akan diberitahu berapakah jumlah telur yang diperolehi.
Keesokan harinya pula, anda akan dapat maklumat yang lebih banyak.


Apabila diberitahu;

 'Semalam (sewaktu OPU), dapat 10 telur dan 8 daripadanya telur cantik, 2 telur pula masih tak matang'

Anda mungkin tertanya2 apakah maknanya cantik/matang dan tak cantik/matangnya?

Untuk memudahkan kita yang tak berapa nak biasa/pandai tengok oocyte menggunakan mikroskop ini, oocyte2 di bawah telahpun 'dibersihkan' ie kumulus sekitarnya telahpun dipisahkan (melalui proses 'denudation') untuk oocyte ini dilakukan ICSI. Yang biasanya saya lihat bersama2 embriologis pada hari OPU adalah COC (sila lihat di bawah lagi untuk COC) dan pada kuasa pembesaran 100x sahaja.





Inilah telur/oocyte matang yang dinamakan MII (Metaphase II meiosis). Nak kenal MII kena nampak Polar Body I iaitu jasad yang hasil selepas meiosis I (dapat 1 oocyte dan 1 polar body). Yang ini kena buka semula buku Biologi mengenai 'polar body'.
Sebelum ini, apabila telah nampak 'polar body 1' (PBI), barulah dikatakan telur matang. PB adalah benda lonjong kecil yang terletak pada pukul 12 itu. Tetapi baru2 ini, dirumuskan sifat ini (kehadiran PB I) sahaja tidak cukup, mesti nampak 'mitotic spindle' (MS) pula barulah dikatakan MII betul2 matang. Hmm.....saya nak cari telur yang ada PB pun mata berpinar, macamana pula nak tengok MS macam dalam buku Biologi dahulu?

Imej ini dilihat pada kuasa pembesaran 400x, bayangkan saiz sebenar telur kita pada mata kasar. Bayangkan pula berapa kecil saiz sperma.




Bandingkan dengan gambar kedua di atas. Tak ada PB kan? Memang belum matang pun. Oocyte ini baru berada dalam fasa MI (Metaphase I meiosis). Lagi sekali, nampak mudah dikenali tetapi dalam keadaan sebenar, bukanlah mudah nak jadi embriologis.




Haa....ini pula sangat tak matang. Oocyte masih berehat dalam fasa PI (Prophase I meiosis). Oocyte ini lebih dikenali sebagai GV iaitu 'Germinal Vesicle'. Nampak tak nukleusnya yang masih berada di dalam sitoplasma? Nampak tak nukleolus yang berada dalam nukleus itu?


Maka,

Apabila embriologis berkomunikasi dengan doktor IVF, mereka akan menggunakan istilah MII, MI dan GV. Saya tak pasti mengapa istilah PI tidak digunakan menggantikan GV.

Apabila doktor IVF berkomunikasi dengan pesakit pula, istilah telur matang (merujuk kepada MII) dan telur tak matang (merujuk kepada MI dan GV) pula digunakan. Sekiranya anda memahami apakah yang dimaksudkan dengan oocyte MII, MI dan GV dan bagaimanakah rupanya, maka anda lebih memahami daripada kebanyakan doktor pakar O&G kerana kami juga hanya belajar masa sekolah menengah dan matrikulasi dan pre-klinikal Medicine sahaja (dan subjek O&G sangat meluas untuk diajar satu persatu dengan mendalam). Ingat lagi IPMAT? Btw, untuk pengetahuan am bagi mereka yang berminat, hanya dalam meiosis I sahaja yang ada IPMAT. Dalam meiosis II hanya ada PMAT sahaja sebab tujuan Interphase adalah untuk replikasi kromosom sebelum ia membahagi, kalaulah dalam meiosis II ada InterphaseII, kromosom kita akan masih kekal diploid (2n) dan bukannya haploid (n).


Anda mungkin tertanya2 lagi,
Mengapa boleh ada telur tak matang?
Lebih2 lagi setelah anda mengambil suntikan 'triggering'/ pematangan beberapa jam sebelum prosedur OPU dilakukan. Patutnya semua telur matang le kan?
Tidak betul tu.


Menurut kajian;
Secara amnya, daripada keseluruhan telur2 yang diperolehi sewaktu OPU;
- 85% telahpun berada dalam fasa MII
- 5% berada dalam fasa MI
- 10% pula masih berada dalam keadaan GV
Tetapi kalau semua 100% oocyte tu MII, alhamdulillah!


Di PHKL, oocyte MI boleh dibantu menjalani IVM (In Vitro Maturation) dan dibiarkan semalaman, tanpa caj tambahan.
Keesokannya, jika dah bertukar kepada fasa MII, bolehlah oocyte ini digunakan untuk IVF atau ICSI (biasanya ICSI)
Jika masih berada dalam MI atau GV, memanglah tak boleh digunakan dan dibuang.


Sebenarnya,
Bukan tahap pematangan oocyte sahaja yang dinilai oleh embriologis yang berpengalaman.
Ada beberapa faktor lagi:
- pada awalnya : ciri2 kumulus-oocye (lebih dikenali sebagai COC iaiti cumulus-oocyte complex). Ya, kumulus macam awan kulumus tu...
- saiz oocyte
- bentuk oocyte
- ciri2 di dalam sitoplasma
- ciri2 di luar sitoplasma


Sekarang,
Anda telah tahu mengenai IPMAT dalam meiosis.
Anda juga telah faham mengenai kematangan oocyte dalam IVF/ICSI - perlu tahu MII, MI dan GV sahaja.
Tujuannya untuk memahami apakah yang dimaksudkan dengan telur matang dan telur tak matang.
Tak perlu nak ingat IPMAT lagi pun.

Selain itu,
Anda juga faham akan adanya teknik IVM (IN VITRO MATURATION)

Tuesday, 13 November 2012

Meiosis

(untuk menjimatkan 'printing paper', kedua2 ovari diambil dalam satu gambar). Siapa kata PCOS tak subur? Tidak semestinya. Dalam wanita ini, walaupun ovarinya 'polycystic', tetapi folikel telurnya masih boleh membesar tanpa memerlukan ubat subur pun. Di dalam folikel telur besar di sebelah kiri gambar ini, mungkin mengandungi satu telur yang cantik.



I.P.M.A.T.
IPMAT.

Saya masih ingat hingga kini, petua Cikgu Biologi saya sewaktu di MRSM Jasin dahulu.

I- Interphase
P- Prophase
M- Metaphase
A - Anaphase
T - Telophase

Fasa2 dalam Meiosis, mengikut susunan.
Itulah asal-usul kita semua.



Dan saya akan ingat topik Meiosis sehingga bila-bila.

Kerana;

Sayalah satu2nya calon MRSM Jasin yang tak menjawab langsung keseluruhan soalan bertulis kertas Amali Biologi SPM mengenai Meiosis itu, akibat cuai ter-skip satu helai kertas.
Mujurlah ada 2 soalan amali.
Hanya doa ibubapa dan guru2 dan takdir menentukan saya masih boleh mendapat A2 dalam subjek itu.

Mungkin itu sebabnya saya tak boleh nak membebel sangat apabila 'klon' saya pun suka buat 'careless mistakes'.
Dah namanya 'klon'.



Cik2 dan Puan2 juga;

Cuba ingat singkatan IPMAT itu.
Kerana selepas ini,
saya akan membuka topik IVF dan ianya bermula dari ini.
Supaya ia lebih menyeronokkan.
Sungguh mengujakan bila kita mengenali asal-usul kita dengan lebih mendalam.
Sungguh menginsafkan apabila kita mengagumi ilmu dan kekuasaanNya.

I.
P.
M.
A.
T.

I.P.M.A.T.

IPMAT, IPMAT, IPMAT, IPMAT, IPMAT.

Interphase, Prophase, Metaphase, Anaphase, Telophase.

InterphaseProphaseMetaphaseAnaphaseTelophase,

Interphaseprophasemetahaseanaphasetelophase..........

Boleh ingat tak?

:))

Thursday, 18 October 2012

Hamburg - A trip down memory lane (selingan)

Post ini untuk 'team' seperjuangan LPPKN yang sama2 menuntut ilmu IVF di Hamburg dahulu.
Kali pertama kita ke sana 10 tahun yang lepas.
Terima kasih tidak terhingga kepada LPPKN yang menaja pengajian kami.
Itulah pertama kalinya LPPKN menghantar pasukan infertiliti menjalani 'clinical training' IVF secara formal.
Bukannya murah yuran 'training attachment' yang dikenakan oleh FCH (pada masa itu, kadar tukaran pun melebihi 5x RM).
Seingat saya kadar yurannya:
Eu 2500 seminggu untuk setiap doktor.
Eu 2000 seminggu untuk setiap embriologis
Eu 1500 seminggu untuk setiap nurse (IVF coordinator)
Tidak termasuk perbelanjaan makan dan tempat tinggal kami.
Tetapi memandangkan bilangan kes yang dipelajari setiap hari memang sangat banyak (imagine 2000-2500 IVF cycles a year, sehari bersamaan dengan sebulan melakukan kerja2 IVF, maka sangatlah berbaloi2 dan cost-effective kami ke sana)
Danke schoen, LPPKN  (that is 'thank you' in German)

Rakan-rakan saya : (Dr Ghafar - the big bro, brothers Yusri n Wahaf n Aziz - the embryologists, Matron Zaitun - the caretaker and all-knower aka manager aka ibu angkat kami semua, Sister Teoh - the IVF coordinator)
Cuba ingat kembali dan teka di apakah dan dimanakah lokasi gambar2 ini :)


Hamburg in September 2012 (rugi tak sempat ke Fischmarkt dan tunggu Oktoberfest, demi anakku)


 Jumpa satu 'the hummel-hummel man' di dalam bangunan main train station. Dahulu ada banyak berderet di luar train station dan di tepi2 jalan tetapi sekarang dah tak ada. 


Hamburg Hauptbanhof - main train station. Di bawah bumbung kaca ini terdapat 2 tingkat Wanderhall - shopping mall untuk membeli-belah. Kita lalu dalam ni setiap hari pergi dan balik dari FCH.

Di bawahnya pula terdapat laluan keretapi berbagai kawasan - dalam bandar, luar Hamburg dan inter-city.



Ya, bangunan hauptbanhof inilah yang dikatakan memisahkan 2 'dunia' berbeza. Di bahagian timurnya terletak kawasan 'red-light district' (selain Reeperbahn) dan juga kawasan restoran makanan halal (termasuk hotel bajet kami at Eu70/night, mujurlah terletak betul2 seberang jalan stesen ini). We (or was it me- the boss's decision on our second visit?) took risk by not making hotel advance-booking until we reached there because I wasn't sure how 'safe' the area was, nasib baik ada bilik kosong. 
Di baratnya pula kawasan 'modern shopping area' yang dikatakan selamat dan lebih sesuai untuk tourists. Di utaranya terdapat 2 tasik buatan yang cantik - the Outer Lake (AuBenalster) yang besar and the Inner Lake (Binnenalster) yang lebih kecil.  

 Dari pintu timur stesen keretapi. Seberang jalan itulah letaknya deretan hotel 2 dan 3 bintang, salah satunya tempat kita menginap dahulu.


 Hottel ini lebih kepada ala-ala rumah tumpangan di KL. Maklumlah, dengan kadar Eu60-70 semalam, bilik kita sangat sempit hinggakan nak bergerak di dalam bilik pun susah, terpaksa mencelah di tepi beg baju. Tetapi masih nampak selamat kan? Di belakang blok hotel2 inilah letaknya kawasan red light area dan kedai2 makanan halal.


 Sungguh berbeza pula dgn keadaan di barat pintu stesen keretapi utama, seperti memasuki bandar lain. Di seberang jalan stesen itu terus terletak blok2 kedai moden yang penuh dengan orang yang berbeza penampilannya dengan kawasan kita duduki dahulu. Ini laluan pejalan kaki Monckebergstrasse, di penghujung yang seperti menara itulah Rathaus. Sememangnya jalan ini terus menghubungkan stesen keretapi dengan dataran/bandar.

Masih di Monckebergstrasse. Hari2 lalu jalan ni dahulu, sampai ingat nama dan ejaan dan sebutannya. Laluan pejalan kaki sahaja ini memang dikerumuni ramai orang. Tidak seperti di Oxford Street London (tak sampai 100m berjalan mesti akan terserempak dgn orang yang nampaknya macam orang Melayu Malaysia), di mana2 di Hamburg susahnya nak terserempak orang Asia. Yang ada cuma orang Asia Timur, itupun di kawasan yang saya katakan di utara stesen.

Banyak terdapat kerusi2 untuk bersantai di 'Mo' (singkatan Monckebergstrasse), tetapi tak ramai pula yang melepak, mungkin kerana sejuk. Di dalam salah satu kedai baju di sinilah saya mendengar suara nyanyian gadis Melayu Malaysia yang memang sedap2 lagu2nya, dimainkan di dalam kedai itu! Siapa lagi kalau bukan Yuna! - mendendangkan lagu Live Your Life. 


Ada U-train station di Mo, memang senang nak ke sini walaupun jika anda duduk berjauhan dari bandar. Dahulu, tak pernah cuba naik train pun sbb hotel bajet yang kami duduki dgn FCH memang walking distance sahaja jaraknya dan kami tak ada masa untuk berjalan2 pun kecuali pada hari Ahad (tetapi kedai tutup) memandangkan waktu training yang panjang setiap hari, lagipun waktu itu memang bajet ketat.

Ini pula hotel yang saya duduki pada kali ini, bukanlah di kawasan red light itu, tetapi di Gansemarkt. Bila berjalan berseorangan ni, kenalah cari hotel yang strategik - selamat untuk berjalan awal pagi dan malam, hanya 50 meter dari train U-station Gansemarkt. Masih tak mampu nak menginap di hotel Park Hyatt yang kita pernah makan malam di Restoran Apple itu, yang biliknya 2 kali ganda kadarnya dari hotel ini dan kena bayar tambahan untuk wifi pula. Hotel Scandic Hamburg ini pula sangatlah baru,  rasanya hanya mula beroperasi pada awal bulan September itu.


Biliknya memang masih terasa baru, pada Eu120 semalam dgn free wifi, saya memang suka dengan pilihan saya ini. Simple tapi cukup, wifi pun laju.



Tak susah nak membeli tiket keretapi, ada mesin touch-screen dwi-bahasa. Single journey, day travel, after-9-am day travel, 3-day travel, dll. Yang paling menjimatkan adalah group travel.


Tiketnya macam resit, nipis sahaja. Tak perlu nak validate pun kat mana2 mesin, tak pasti pula bagaimana mereka pastikan penumpang membeli tiket, tak nampak pun ada siapa2 yang buat rondaan nak check tiket.

Mujurlah di KL dah ada sistem keretapi bandar ini, tidaklah terpinga2 bila di luar negara. Ada peta train line yang colour-coded.

Underground area yang well-lit dan terasa selamat.

Cuma 'timing' di KL tidaklah setepat di negara2 lain. E.X.A.C.T.L.Y. as stated on the timetable on the noticeboard and reaffirmed on the electronic board; sharply by the second (haha, mesti exaggerate sikit :) 


Pagi2 dah kena keluar bekerja. Klinik mula 6.30 pagi, bayangkan pukul berapa staf kena datang. Patient2 pula hampir kesemuanya datang mengikut masa.


Ini pula bangunan di seberang jalan 'opposite' tempat belajar kita dahulu. Saya pun dah lupa adanya bangunan ini.



Inilah bangunan FCH. Memang besar.


Keluar pintu FCH, pusing kiri, di tepi blok FCH. Di hujung blok ini memang sibuk waktu siang ramai orang berkumpul untuk lunch-break, di Monckebergstrasse.

Di hujung blok , Mo. Kita pernah duduk di sini makan bekal (buah epal) waktu lunch-break. Seingat saya, ada 1-2 kali sahaja kami diberi masa rehat waktu lunch sebab their lunch-hour was (and is still) spent on meeting with the IVF secretariat (scheduling the upcoming cases, discussing the results, etc) everyday.


Rathaus, salah satu 'landmark' di Hamburg.




Terusan2 kecil ini pun banyak di Hamburg dan mendapat gelaran 'the Venice of Hamburg', penuh dengan butik/galeri dan restoran yang saya akan fikir 2-3 kali sebelum nak masuk kerana nampak mahal.



The Binnenalster - (sebenarnya jenuh nak berjalan jugak walaupun kecil). Gambar ini diambil dari seberang jalan. Tasik kecil ini lebih kurang sebesar Tasik Titiwangsa kot, manakala  sempadannya (jeti bot2 pelancong), pun tasik buatan, di kanannya terdapat deretan shoppingmalls termasuk the Europe Passage, di kirinya hotel dan di utaranya bersempadan dengan the AuBenalster yang jauh lebih besar.

Rasanya dahulu kita tak masuk pun shopping ni - Europa Passage.






Landungsbrucken - terdapatnya jeti utk kapal2 pelancong menyusur Sungai Elbe sehingga 120km ke muara (Lautan Pasifik). Bas berwarna-warni itu juga bas pelancong - hop-on hop-off, saya tak naik pun kedua-dua tu.




Selain 'Hummel Hummel', 'Rickmer Rickmers' juga adalah ungkapan popular. Ada cerita/sejarah di sebalik ungkapan itu, silalah google sendiri. Kapal ini telah dijadikan muzium. Patung kanak-kanak lelaki itu sebenarnya cucu kepada Kapten kaapal ini dahulu.

Di kawasan Landungsbrucken, lebar sungai Elbe mungkin sedikit lebih lebar je daripada sungai Muar kot.

 Haa...inilah restoran yang kita pernah pergi dahulu, mana tahan asyik nak makan mi segera dan roti sahaja kan? Sekarang bahagian tepi sudut lagi satu tu pun dah bertutup dinding kaca.


Lahmacun - Turkish pizza.

 Orang tamak ni lupa yg potion makanan di sana besar2, tavuk - ayam yg dipanggang n chips (about Eu6) tu pun nak order juga. The waiter dgn baik hatinya dan sungguh memahaminya telah awal2 memberikan bekas polisterin utk saya 'tapau'. Bukannya kebulur, tetapi teringat kisah dahulu dan teringin nak mengingati bagaimana rasanya kembali. Nostalgic food and they got me again! Inilah yang turut dikatakan dalam buku 'Brandwashed' by Martin Lindstrom about how the companies manipulate our brain into buying their products t - nostalgic (branded) item.



Jumpa dalam Europa passage. Dollar-to-dollar : Eu1.15. Kalau tukar ke RM pun masih lebih murah berbanding aiskrim BR atau HD di KL ini Words can not describe the taste of that Snickers-flavoured ice-cream.....beyond comprehension. OK, maybe I'm exaggerating again, but it did deliver the bomb onto my palate, which exploded, of course. I wish they had it here (sigh) Eh! No no no, NO! Not sighing, but drooling.....




 Walaupun kali ini masih menggunakan kasut bertapak rata dan selesa, kali ini memang melecet berganda, sebab asyik berjalan sahaja.




Tuesday, 2 October 2012

Istilah sebenar kedudukan uterus




Ketahuilah istilah sebenar bagi menerangkan kedudukan uterus (rahim).


Ketahuilah dahulu;

Penerangan kedudukan uterus sebenarnya merujuk kepada 2 bahagian utama : badan dan pintu (serviks).
Ia merujuk kepada arah ie ke bahagian hadapan tubuh kita (ANTE-) atau ke bahagian belakang tubuh kita (RETRO-).
Arah pintu rahim atau serviks (berhubung kepada faraj) - VERSION
Arah badan rahim (berhubung kepada serviks) - FLEXION


Maka ketahuilah;

Ia sepatutnya dijelaskan dalam ayat sebegini;

The uterus is anteverted (serviks ke hadapan) AND anteflexed (badan rahim juga ke hadapan)

atau

The uterus is anteverted and retroflexed (serviks ke hadapan tetapi badan rahim ke belakang)

atau

The uterus is retroverted and retroflexed (serviks ke belakang dan badan rahim juga ke belakang)

atau

The uterus is retroverted and anteflexed (serviks ke belakang dan badan rahim ke hadapan)

Contoh komen: saya akan menulis dengan ringkas di dalam rekod pesakit : Ut AV AF

Kebanyakan doktor (termasuk saya, apabila terlupa) hanya akan menyebut 'anteverted uterus' atau 'retroverted uterus'. Ini sebenarnya tidak tepat aka salah kerana kebanyakan doktor hanya akan memberikomen terhadap arah mana badan rahim itu melentok, maka istilah 'ante-flexion' atau 'retro-flexion' yang sepatutnya digunakan.

Apa-apapun, pendapat kajian perubatan sekarang menyatakan pembedahan membetulkan retroflexed uterus tidak meningkatkan peluang kehamilan, ia hanya menambah kos. Ada juga kes yang 'round ligament' (struktur berupa tali yang diikat ke hadapan dalam prosedur membetulkan kedudukan rahim) didapati putus kerana penyakit yang bersarang di belakang rahim telah menarik rahim ke belakang pula.





Tuesday, 25 September 2012

Malaysia vs Jerman

1. Malaysia (Melaka) pernah mengalami zaman kegemilangan pelabuhannya, ada selat Melaka yang tenang. Jerman (Hamburg) pula masih mengekalkan kegemilangan itu, dia pun ada Sg Elbe yang panjang dan Hamburg terletak 120 km menyusur dari laut.

2. Sebelum ini saya 'kiasu' dgn buku2 mengenai Hitler. Hanya semenjak dua menjak ini sahaja saya baru sedar akan 'kekayaan' Jerman dgn cendikiawan dan inovasinya, bukanlah setakat buat kereta sahaja. Juga di sinilah bermulanya sejarah universiti moden apabila mula memasukkan elemen kajian ke dalam institusi itu beratus tahun dahulu, kemudian barulah diikuti oleh British dan USA. Patut pun mereka ada banyak ciptaan. Maka alasan belum habis lagi khatam buku tebal 'The German Genius' bolehlah dipakai walaupun dah hampir 6 bulan membelinya. Anak Malaysia pun ada ciptaan sendiri, tapi dia buat itu di Taiwan (ingat tak cerita mengenai Dato' Pua Khein Seng yg mencipta USB/pen-drive/thumb-drive itu (teringat zaman floppy disk dulu2)? Cuma sayangnya, beliau tidak mendapat sokongan sewaktu ingin membuatnya di negara kita)

3. Di Malaysia, ramai pemandu kereta menyangka mereka berada di Jerman Autobahn. Saya masih kura-kura yang memandu dengan penuh berhemah. Itulah agaknya sebabnya kereta Jerman saya masih tak tukar2 bateri lagi walaupun hujung tahun ini genaplah usianya 5 tahun. Petrol pula sungguh menjimatkan, Ron 95 sahaja dan memang melebihi 600km bagi setiap full-tank 60liter semenjak sering memandu long-distance kat highway ini.

4. Di sini, IVF ditanggung sebanyak 3 kali bagi pemegang insurans am, manakala pemegang insurans   swasta pula tiada had berapa kali pun, cuma terhad utk 40thn ke bawah. Kita agak beruntung juga sebab ada TAFF walaupun ada syarat2 kelayakan. Semoga Allah memberkati hidup
TPP (Tengku Puan Pahang) sekeluarga, aamiiiiiin.

5. Berbalik kepada inovasi, kini ada 'short protocol' IVF yang memberikan pregnancy rate yang lebih tinggi daripada 'long protocol'. Hmm....baru ku tahu, dah 2 tahun rupanya mereka menggunakan protokol ini. Better late than never.

Thursday, 20 September 2012

Blocked Fallopian Tubes - Spontaneous pregnancy after tubal surgery (and medication)

Ianya bermula dari seorang pesakit saya bertahun dahulu.
Masalah dihadapinya : hydrosalpinx (tiub falopian membengkak dan tersumbat).

Secara TVS, hydrosalpinx boleh dikenali sebagai kantung panjang (cyst biasanya bulat), malah boleh juga dilihat kelok2 tortuousity-nya itu. Sepatutnya tiub falopian tidak dapat dikenali melalui ultrasound.






Cuba google 'hydrosalpinx'
Kemudian, cuba google 'hydrosalpinx and IVF'
Sekarang cuba google 'blocked fallopian tubes and IVF'
Memang banyak kajian perubatan yang meyimpulkan 'hydrosalpinx mengurangkan peluang kehamilan dengan IVF', kerana cecair yang terkumpul di dalam tiub yang membengkak itu dikatakan beracun dan merosakkan embrio di samping aliran cecair itu turut 'membasuh' embrio keluar ke faraj sebelum sempat implantasi pada dinding rahim.
Maka, keluarlah saranan 'pembedahan menutup tiub pada pangkalnya' bagi menghalang cecair hydrosalpinx memasuki ruang rahim.

Saya juga mengamalkan konsep 'evidence-based medicine'. Apa yang laporan kajian perubatan yang menunjukkan keputusan signifikan (berdasarkan analisa statistik), saya akan jadikan panduan.
P.a.n.d.u.a.n.

Tetapi seorang pesakit saya yang itu tidak bersetuju apabila saya mengutarakan saranan pembedahan tersebut.
Kerana....beliau tahu, apabila tiub falopiannya ditutup secara pembedahan itu, beliau hanya boleh hamil dengan kaedah IVF sahaja (walaupun selama sebelum itu, tiub falopiannya berpenyakit dan memang telah tersumbat)
Itu sebabnya beliau menolak cadangan saya.
Rupa-rupanya, kemudiannya beliau hamil, sendirian berhad!
Saya pun mula berfikir, apa yang telah berlaku kepada tiub falopiannya itu?

Maka, saya pun bertukar arah, tetapi bukanlah 180 darjah.
1. Saya masih memberitahu akan hasil kajian2 perubatan yang mengatakan 'hydrosalpinx' perlu ditutup, jika tidakditutup maka peluang kehamilan IVF rendah..
2. Saya juga memberitahu akan kes demi kes pesakit saya yang hamil sendirinya setelah menjalani pembedahan membaiki tiub falopian dan mengambil 'cocktail ubat2an'.
3. Pesakit saya ada yang memilih untuk menjalani pembedahan menutup pangkal tiub falopian.
4. Tetapi semakin lebih ramai daripada mereka memilih untuk menjalani pembedahan membaiki tiub falopian (salpingoplasty atau fimbrioplasty atau tubal reconstruction atau nama2 lain yang maksudnya hampir sama) dan mengambil tempoh percubaan kaedah mudah, jika tidak berjaya barulah mereka akan menjalani pembedahan menutup pangkal tiub falopian. Mungkin kerana 'cyber-words of mouth' dari pesakit2 sebelum itu yang telahpun hamil.
5. Maka, telah ada suatu siri pesakit2 yang telah berjaya hamil sendirinya setelah menjalani pembedahan tiub falopian:

- ada yang pangkal tiub falopian tersumbat (jenis pembedahan ini paling mudah dan cepat, tetapi memerlukan alat yang sesuai kerana pangkal tiub falopian memang kecil - prosedur ini dinamakan tubal ostial cannulation). Jika dibandingkan, kes2 sebegini yang paling cepat hamil berbanding kes2 di bawah (mungkin kerana tahap kerosakan hanyalah sedikit sahaja)

- ada yang penghujung tiub pula yang tertutup (jenis pembedahan ini rumit kerana penghujung tiub mempunyai jejari fimbria yang sangat 'delicate' dan mudah rosak akibat luka pembedahan, mudah mengalami pendarahan dan boleh rosak pula jika menggunakan kaedah 'thermal ablation ke atas pendarahan tersebut') Prosedur ini dinamakan fimbrioplasty.

- ada juga kes yang pertengahan tiub (bahagian ampulla) yang tersumbat atau kadangkala berbonggol2 akibat tersekat2 aliran di dalamnya. Ini juga 'leceh' dan memerlukan kesabaran terutamanya apabila melakukannya menggunakan kaedah laparoskopi. Bukan mudah untuk melakukan cannulation terhadap bahagian tersebut, kena 'improvise' guna tiub nasogastrik baby dan disalurkan ke dalam tiub tersebut, secara laparoskopi. Ha...terkial2 jugalah, tapi...sabar...kena sabar. Pembedahan kes kesuburan memang kena banyak sabar kerana jika tidak, jadilah seperti tikus membaiki labu.

- ada pula yang memang rupabentuk tiub falopiannya rosak, kalau nak diikutkan memang dahulunya saya akan kata 'you ni memang kena buat IVF je sebab tiub rosak teruk'.

- ada yang sewaktu pembedahan saya masih tidak mendapat hasil yang memuaskan, sama ada aliran cecair melali tiub tidak lancar, malah ada kes2 yang masih menunjukkan aliran cecair tiada ie tersumbat. Maka selepas pembedahan saya berikan 'cocktail ubat2an 4 serangkai itu' (formula sendiri, itu sebabnya nama pelik) dan apabila diuji dengan HSG selepas itu, kedua belah tiubnya telah tidak tersumbat lagi malah aliran melalui tiub tersebut lancar. Memang selalunya, apabila kita sendiri sedar akan had keupayaan kita sebagai seorang doktor/manusia/pesakit, pertolongan itu datang dariNya dan pesakit pun hamil.

6. Maka petang tadi, saya pun bercerita mengenai satu lagi kehamilan yang disahkan pada hari ini kepada suami, seorang academician. Beliau pun teruja dan mencadangkan;
"jom kita tulis report  'series of spontaneous pregnancies in women with previously damaged/blocked fallopian tubes, following tubal surgery and medication" Dapat juga mencipta nama anak Malaysia seperti En Pua yang mencipta thumb drive itu.

Saya jawab;
"En Jake (bukan panggilan/gelaran sebenar) lah tulis. I bukan orang universiti. Tapi I dah suruh Ida (nurse saya) pergi OT minggu depan (kan saya pergi bercuti belajar minggu depan) ambil nama semua patient yang buat op dari tahun lepas. Saya nak buat data entry and nak buat rekod sendiri"

Tetapi, mengenangkan selama ini tak menang tangan (walaupun tak ada sebab kuat kenapa saya nampak sibuk), nak mem-blog pun dah tak sesempat dahulu, maka harapan kini bersandar kuat kepada nurse saya (walaupun menyedari dia berseorangan melayan saya, pesakit2 dan kini rekod pesakit pula). Dah lama dah hasrat ini seperti hangat2 ---- ayam sahaja.



Cuma,
Apa yang saya simpulkan dari kes2 ini;
Bagi yang tiub falopian tersumbat/berpenyakit, buatlah persiapan (kewangan) untuk IVF tetapi sementara itu tidak salah jika sewaktu pembedahan (yang mendapati tiub tersebut tersumbat), doktor turut melakukan pembedahan membaiki tiub dan menggunakan 'cocktail ubat2an 4 serangkai'. Siapa tahu, anda juga boleh hamil secara normal seperti pesakit2 itu. Jangan lupa makan buah prune yang banyak anti-oksida itu, murah dan mudah didapati di kebanyakan pasaraya dan kandungan ORAC prune dua kali ganda daripada kismis sementara yang lain2 lebih rendah lagi (tak ada orang yang kaji pasal ORAC kurma pula, maka tak boleh komen). Kena percaya dengan keupayaan tubuh kita sendiri untuk 'pulih'. Kalau saraf ada yang boleh regenerate, kalau parut ada yang boleh hilang, mengapa tiub tersumbat dapat 'hukuman' no-chance-but-IVF-only ?
Maka, apabila telah berjaya hamil sendirinya, tak perlulah terpaksa menjalani IVF sahaja jika ingin hamil lagi.

Tetapi, pembedahan ini memang kosnya sendirian berhad juga ya, kerana pembedahan tiub falopian selalunya berkait dengan kesuburan dan ini tidaklah ditanggung oleh pihak insurans ataupun kebanyakan panel.


Sekarang,
Bezakan dengan prosedur 'membersihkan' tiub falopian yang selalu kita dengar.Sebenarnya ianya hanyalah prosedur 'hydrotubation' atau 'dye insufflation' atau 'tubal patency test', kesmeuanya memberi maksud yang sama.
Sewaktu prosedur tersebut, cecair berwarna biru (menggunakan dye methylene blue' bercampur cecair normal saline) dimasukkan melalui pintu rahim menggunakan alat khas. Kemudiannya diperhatikan bayangan aliran cecair biru ini keluar melalui pangkal tiub falopian dan seterusnya melalui ampulla tiub sebelum sepatutnya keluar melalui penghujung(fimbria) tiub falopian. HANYA JIKA terdapat SEDIKIT sekatan/serat2 di dalam tiub, tekanan pancutan cecair ini (seumpama pancutan air melalui paip getah) dapat 'MEMBUKA' sekatan tersebut.
I.t.u. s.a.h.a.j.a.
Bukanlah bermakna tiub itu telahpun dibersihkan atau tiub tersebut rosak teruk/tersumbat banyak tetapi hasil prosedur 'dye insufflation' tersebut maka tiub telah berjaya dibuka.
Jika ianya semudah itu (kerana prosedur ini cuma mengambil masa tidak sampai 10 minit), maka sepatutnya kaedah HSG (juga memancutkan cecair berkontras melalui pintu rahim dan alirannya dilihat secara x-ray) juga dapatlah berjaya membuka tiub tersumbat sebabnya prinsip kaedahnya sama iaitu masukkan air sahaja :))

Friday, 7 September 2012

Protokol IVF atau ICSI


Terima kasih atas kad raya velvet yang cantik itu, kuih raya (jujurnya, belum buka lagi), penghargaan dan yang lebih penting - doa :)




Ada 3 jenis protokol yang sebenarnya merujuk kepada jenis/cara ubat diberikan. (harap maklum, selain 3 protokol ini, ada juga IVF atau ICSI yang tidak menggunakan mana-mana protokol di atas tetapi hanya menggunakan pil Clomiphene citrate atau tiada ubat perangsang langsung. Bayi pertama IVF Louise Brown itu pun dari satu telur sahaja tanpa ubat rangsangan)



1. LONG PROTOCOL
Nama lainnya ialah Agonist Protocol
Konsep 'long protocol' - SEBELUM fasa ubat merangsang pembesaran folikel2 telur menggunakan suntikan FSH, terdapat fasa 'down-regulation' yang menggunakan suntikan/nasal spray bahan GnRH agonist

 

Ubat2 yang biasanya digunakan dalam 'long protocol':
1. Ubat pil perancang diberikan bermula kitaran haid bulan sebelumnya.
2. Pada kira2 beberapa hari sebelum kedatangan haid seterusnya, pemeriksaan TVS akan dilakukan, kemudian ubat GnRH agonist (dalam bentuk suntikan/nasal spray) akan dimulakan (jangan lupa bertanyakan Dr anda akan apakah kesan samping ang oleh dialami, supaya tidak risau/panik).
3. Pada awal kitaran haid seterusnya itu (ie bulan prosedur OPU IVF dilakukan), pemeriksaan TVS dilakukan lagi, barulah Dr menentukan dos suntikan FSH yang dimulakan (ini bermakna anda akan menyuntik diri sendiri sebanyak 2 kali setiap hari). Pastikan juga anda mengambil maklum dari Dr akan kesan samping yang mungkin dialami SERTA mengenalpasti tanda-tanda awal OHSS (sebelum ia menjadi lebih teruk). 
4. Selepas beberapa hari, pemeriksaan TVS dilakukan untuk mengetahuk sama ada dos yang diberikan sesuai dengan respon ovari ie. dapat  folikel telur dalam jumlah BILANGAN yang dikehendaki. Anda akan dinasihatkan sama ada :
- menyambung suntikan FSH dalam dos yang sama, atau;
- menyambung suntikan FSH dalam dos yang lebih tinggi (kurang bilangan folikel) atau;
- menyambung suntikan FSH dalam dos ang lebih rendah (dah terlebih banyak folikel la tu)
- menghentikan suntikan dan membatalkan program IVF itu (tiada respon atau bilangan  folikel telur terlalu sedikit)
5. Temujanji seterusnya adalah kira-kira 2 hari sebelum prosedur OPU dijangkakan. Jika benar folikel telur telah mencapai saiz dikehendaki, prosedur OPU (sedut telur) pun akan diatur. Suntikan terakhir yang mengandungi hCG pun diberikan kira-kira 36 jam sebelum prosedur OPU itu.
6. Pada hari OPU, daftar sebagai 'day-care surgery' sahaja. Folikel telur akan disedut, telur-telur akan dieram di dalam bekas/piring di dalam inkubator sebelum dicampurkan bersama sperma-sperma (IVF) atau disuntik (ICSI), kemudian dieram lagi.
7. Keesokannya, barulah dapat diketahui sama ada telah berlakunya  persenyawaan. Embrio yang terbentuk akan dieram lagi untuk beberapa hari sebelum dimasukkan ke dalam rahim dan selebihnya dibekukan..


2. SHORT FLARE PROTOCOL
Bezanya, masih menggunakan jenis ubat yang sama dengan 'long protocol', cuma ia diberikan pada waktu yang berbeza. Ini kurang digunapakai di negara kita berbanding 2 protokol lain. Jadi saya tidak akan membincangkan perkara ini dengan lebih mendalam kecuali jika masih ada yang nak tahu.


3. (SHORT) ANTAGONIST PROTOCOL
Kadang2 ia disebut 'short protocol' sahaja, maklumlah seperti yang saya katakan, ramai Dr yang menggunakan protokol 1 atau 3 sahaja, jadi 'short protocol' mereka merujuk kepada 'antagonist protocol'. Saya akan copy-paste perenggan di atas dan ubahsuai ya:

Ubat2 yang biasanya digunakan dalam 'antagonist protocol':
1. Ubat pil perancang juga mungkin diberikan bermula kitaran haid bulan sebelumnya, namun biasanya tidak diberikan.
2. Pada awal kedatangan haid seterusnya, pemeriksaan TVS dilakukan lagi, Dr menentukan dos suntikan FSH yang dimulakan. Pastikan juga anda mengambil maklum dari Dr akan kesan samping yang mungkin dialami SERTA mengenalpasti tanda-tanda awal OHSS (sebelum ia menjadi lebih teruk).
3. Selepas beberapa hari, pemeriksaan TVS dilakukan untuk mengetahuk sama ada dos yang diberikan sesuai dengan respon ovari ie. dapat folikel telur dalam jumlah BILANGAN yang dikehendaki. Anda akan dinasihatkan sama ada :
- menyambung suntikan FSH dalam dos yang sama, atau;
- menyambung suntikan FSH dalam dos yang lebih tinggi (kurang bilangan folikel) atau;
- menyambung suntikan FSH dalam dos ang lebih rendah (dah terlebih banyak folikel la tu)
- menghentikan suntikan dan membatalkan program IVF itu (tiada respon atau bilangan folikel telur terlalu sedikit)
4. Pada masa yang sama (penting ni), apabila folikel telah mencapai saiz yang dikehendaki, barulah suntikan bahan GnRH antagonist akan dimulakan (ini bermakna anda akan menyuntik diri sendiri sebanyak 2 kali setiap hari). Ia bertujuan untuk menghalang folikel yang membesar ini mengalami ovulasi sebelum OPU dilakukan.
5. Temujanji seterusnya adalah kira-kira 2 hari sebelum prosedur OPU dijangkakan. Jika benar folikel telur telah mencapai saiz dikehendaki, prosedur OPU (sedut telur) pun akan diatur. Suntikan terakhir yang mengandungi hCG pun diberikan kira-kira 36 jam sebelum prosedur OPU itu.
6. Pada hari OPU, daftar sebagai 'day-care surgery' sahaja. Folikel telur akan disedut, telur-telur akan dieram di dalam bekas/piring di dalam inkubator sebelum dicampurkan bersama sperma-sperma (IVF) atau disuntik (ICSI), kemudian dieram lagi.
7. Keesokannya, barulah dapat diketahui sama ada telah berlakunya persenyawaan. Embrio yang terbentuk akan dieram lagi untuk beberapa hari sebelum dimasukkan ke dalam rahim dan selebihnya dibekukan..



SECARA PERBANDINGAN
1. Long protocol mengambil masa yang lebih lama kira2 4 minggu (tempoh suntikan pun lebih lama dan semestinya lebih banyak kali anda menyuntik diri sendiri). Tetapi kos ubat GnRH agonist ini lebih murah berbanding GnRH antagonist.
2. Antagonist protocol memang lebih sekejap hanya kira-kira 2 minggu sahaja, lebih convenient untuk Dr dan juga untuk pesakit.
3. Namun, setakat ini, masih belum ada satu kajian pun yang melaporkan peratus kehamilan 'antagonist protocol' melebihi 'long protocol'. Kalau ada pun, hanya setakat menyamai sahaja atau lebih rendah. Ada teori yang menyatakan ini disebabkan oleh kesan GnRH antagonist terhadap rahim sehingga ia kurang sesuai untuk implantasi embrio.
4. Itulah sebabnya kebanyakan Dr akan memulakan dengan 'long protocol' dahulu. Hanya jika dengan 'long protocol' bilangan telur (antral follicle count atau AFC, bukannya rancangan memasak Astro itu) terlalu sedikit atau dalam kumpulan wanita berusia lebih (pun dijangka telur sedikit sahaja), maka 'antagonist protokol' akan digunapakai. Sehinggalah ada pusat IVF yang mengamalkan 'antagonist protocol' utk convenience, kemudian KESEMUA embrio akan dibekukan dan prosedur ET (Embryo Transfer) hanya dilakukan pada bulan berikutnya ie frozen ET kerana keadaan rahim lebih sesuai dan peluang kehamilan lebih tinggi. Masih ramai yang melakukan fresh cycle ET sahaja. Pesakit terakhir 'antagonist protocol' (sebab AFC beliau sedikit) saya pun menjalani fresh ET, 1st attempt, kebetulan dia hamil, dah bersalin pun. Tetapi saya masih orang 'long protocol', sehinggalah ada kajian yang membuktikan secara saintifik n statistically significant bahawa 'antagonist protocol' memberikan peratus kehamilan yang lebih tinggi daripada 'long protocol'. Mungkin pusat2 IVF yang mengatakan peratus kehamilan IVF mereka sudah cukup tinggi (ada yang kata 60-80% on Day2 or Day3 ET, so they claimed) dengan 'antagonist protocol' menggunapakai 'long protocol', siapa tahu ia akan terus menjadi 100% pula.


Di negara kita tiada peraturan tetap, itulah sebabnya ada embrio yang dibekukan pada hari ke-2 atau ke-3. Di negara seperti Jerman, undang2 negara tidak membenarkan embrio dieram melebihi 1 hari. Semua embrio awal berusia tahap 2-pn yang tidak digunakan dalam ET mesti dibekukan, namun mereka masih dapat mengekalkan peratus kehamilan yang tinggi. Pening kepala saya nak menguasai kepakaran mereka. Kadang2 kes yang saya jangka menjadi, tak berjaya. Kes yang saya kurang yakin, hamil pula.


Maka, tidak lama lagi, saya pun akan menuntut ilmu lagi, berkenaan "GnRH antagonists in Ovarian Stimulation' di negara itu, insyaAllah. Dengan sesi debate pakar2 IVF dari negara2 Eropah, pembentangan analisa sekumpulan hasil kajian-kajian dari tahun 2002 sehingga tahun lepas dan banyak lagi.


Hmm...bilalah pula agaknya pakar2 negara kita menjadi rebutan memberikan ceramah antarabangsa. Dah ramai yang senior2 ni, Cikgu2 saya di HUKM tu pun dah lama tahap 'otai', ramai pakar2 baru IVF tempatan menjalani attachment-training dengan mereka.


Semoga ia akan memberi manfaat kepada saya dan pesakit-pesakit saya. Doakan saya selamat di atas angin dan di sana.

Monday, 13 August 2012

Q&A Part 9 (Feb 2012)

SILA PASTIKAN ANDA FAHAMI DISCLAIMER DI ATAS.
KEPADA YANG MEMBERI SALAM - SALAM KEMBALI WARAHMATULLAH.
KEPADA YANG BERTERIMA KASIH - BITTE SCHOEN :)

SELAMAT BERPUASA DAN HARI RAYA AIDILFITTRI, MAAF ZAHIR BATIN.

Berikut adalah soalan2 yang diajukan dalam bulan Februari 2012.





On Ovarian Cyst (14/11/2010)

Hana Najwa bertanya;

Saya disahkan ada ovarian cyst 5cm, selepas sebulan cuba rawatan kg, saiz nya tetap sama. saya tidak dtg haid kira-kira 5 bulan. doctor gov kata ia tidak merbahaya dan boleh mengecut. apakah saranan doctor. saya belum berkahwin. baru2 ni saya telah ke klinik swasta, doctor memberi saya ubat turun haid dan pil hormon yasmin, beliau kata mungkin boleh kecut. boleh doc Adilah bagi pendapat sedikit.

Jawapan
Ada jenis cyst ovari yang boleh mengecut sendiri tanpa diberi apa-apa ubat pun, cyst ini lazimnya jenis physiological (eg luteal cyst), biasanya dr ruruh tunggu 3  bulan. Ada jenis cyst yang boleh mengecut dengan pil hormon (biasanya dr bagi pil perancang). Tetapi ada jenis cyst yang tak akan berubah pun saiznya dengan kaedah2 di atas. Sewaktu ultrasound, ciri-ciri cyst yang dtunjukkan boleh membantu dr mengagak apakah jenis cyst Hana. Kalau cyst masih ada sekarang, eloklah buat operation laparoskopi, keluarkan cyst, hantar cyst ke makmal untuk ujian HPE bagi mengesahkan apakah jenis cyst itu.


On 1st Day at Workplace (3/1/2012)

Darina bertanya;
salam dr..
Sy ada masalah dgn period sy..period dtg bulan 20.12.2011 then pada hari ke 19 turun darah balik for two days...
This month period dtg on the 21.1.2012 then pada hari ke 12 turun darah semula.. Period sy tak regular,so start bulan 12 last year sy makan pil herba shavatari himalaya dan serbuk kurma dgn madu..Period memang dtg alhamdullilah tapi jadi mcm di atas...

please help

Jawapan
Susah nak bantu kalau tak check. Kena tengok lapisan period tu bentuk, ketebalan, ada polip ke tidak etc. Kena tengo juga ovari, kdg2 ada penyakit ovari yang menyebabkan haid tidak teratur ni. Kena buat ujian darah untuk hormon tertentu. Dah pergi jumpa dr ke belum, apa dr kata?


Julia Taee bertanya;
Salam Dr.
Saya mengalami masalah haid tidak teratur semenjak mula-mula didatangi haid pada umur 13 tahun. Sekarang dh berumur 28 tahun, dah berkahwin selama setahun, period pun masih tak menentu juga. My last period is on 31 Ogos 2011 til now tak period lagi. Tapi pada bulan lepas-25 Dis 11, ada keluar sedikit cairan macam darah, ingatkan period tp kuantiti yang keluar sikit sgt mcm keputihan.. 2-3 hari je keadaan tu jadi. Then on 31 Jan, ade lagi keluar darah mcm tu, sikit je til hari ni masih ade lagi.. Apa yang harus saya buat sbb saya pon merancang untuk dapat baby...

Jawapan
Ada masalah lain tak? Berat badan? Perubahan kulit? Yang ni pun kena check dr juga. Tak elok biarkan period tak datang lama macam tu. Setidak2nya ambil ubat untuk turunkan haid. Kalau tak, boleh dapat risiko hiperplasia endometrium atau worse, kanser endometrium.


Idaura bertanya;
salam Dr.
saya nak bertanya sesuatu mengenai kehamilan..saya sudah berkahwin lebih 3 thn.. boleh tak kita berbincang didalam email.. ini email saya doktor
idauralyani_ramli@yahoo.com

Jawapan
Maaf sangat2. Ruang ini hanyalah untuk masalah yang ingin dikongsi beramai2 info/ilmunya. Personal consultation hanya dihadkan kepada pesakit saya yang asih dalam rawatan sahaja.


On IUI (10/11/2009)
Aaina bertanya
Salam Doktor,

boleh saya dapatkan bantuan doktor utk IUI?
macamna saya nak hubungi doktor?
emel saya : neo07phoenix@gmail.com

terima kasih doktor..
Jawapan
Telah ditambah info sesi klinik saya di tepi sebelah kanan ini :) Saya tak suka jawab telefon kecuali atas sebab kecemasan eg pesakit yang dalam rawatan suntikan FSH atas sebab monitoring risiko OHSS.


On Endometriosis (25/03/2010)
Izzati bertanya;
salam dr. Adilah,
saya ade wat laparoscopy (maaf dr. kalau silap ejaan) endo last year n then last week on 11/2/12 sy amik injection lucrin for 3 bulan.. saya nk kepastian, bila paling lewat period akan dtg balik? 3 bulan lepas last injection ke mcm mane? & sekiranya ter'pregnant' dlm tempoh itu adkh memberi kesan kepada janin sy nnt? Please help me doctor.
terima kasih.

Jawapan
Sememangnya dijangkakan dan saya akan beritahu awal2 kpd patient sipaya tak risau/panik bila tak datang period.  Biasanya kalau yang ambil suntikan tu 3 kali, haid dijangka akan datang semula kira-kira 11 minggu dari tarikh suntikan terakhir.
Dah ada amaran dari syarikat ubat itu sendiri yang suntikan ini ada risiko kepada pembentukan/sifat janin/baby. Biasanya saya suruh patient guna protection sehingga sebulan selepas tarikh suntikan terakhir.


On Unstimulated IUI (24/02/2012)
Raudhah bertanya;
salam doc,
next entri boleh tak terangkan berkenaan period jadi tidak teratur selepas berkahwin. apa puncanya dan penyelesaiannya..

macam saya, sebelum berkahwin kitaran tetap 30 hari, tetapi selepas berkahwin boleh jadi panjang sehingga 90 hari.. sudah 2 tahun lebih berkahwin dan belum dikurniakan cahaya mata..

Jawapan
Saya cuba tetapi tak janji sebab banyak lagi topik yang tertunda. Banya punca haid yang tak teratur ni, elok jumpa dr dulu sementara menantikan entry saya.


Billy bean bertanya;
Dr can you please comment on MLM products that promote fertility. Atau buat satu entry ke? Just nak tau apa pandangan doctor mengenai barangan ni.

Jawapan
Saya tak akan bagi komen mengenai produk sedemikian secara spesifik. Apa yang saya ingin katakan, kita perlu tahu apa yang kita ambil, adakah perlu. Ini kerana setiap benda itu ada kesan baik dan ada juga kesan buruknya. Dah ada beberapa kes pesakit berusia 30-an yang emngalami 'menopaus' apabila mengambil produk tertentu, manakala suami mereka pula mengalami masalah ereksi. Pendapat saya - kalau tak betul2 perlu dan kalau tak pasti kandungan lengkapnya, jangan ambil ,termasuklah ubat moden. Saya selalu sarankan patient ambil pil asid folik 5mg dan multivitamin (tak kira apa brand pun) setiap hari sehingga hamil. Bila dah disahkan hami, teruskan pil asid folik dan berhenti multivitamin.


On Potong Q (17/07/2011)
Ain Baharin bertanya;
Salam Dr..saya telah Berkahwin 3 tahun lebih Dan belum dikurniakan anak...5 bulan lepas,sy menjalani laparoscopic utk endometriosis..selepas op tu, Dr suntik utk stopkan period selama 3 bulan...tp masalahnye skang sudah melebihi had..da 4 bulan lebih sy masih belum period..sy sgt2 risau jika ade kesan sampingan suntikan itu..

Jawapan
Semasa dala rawatan suntikan hormon GnRH agonist tu, memang tak dapat haid. Haid biasanya datang selepas suntikan pertama sahaja (itupun lazimnya berpanjangan). Selepas suntian kedua dan ketiga memang tak patut ada haid. Dan haid akan datang semula sekitar 11 minggu selepas tarikh suntikan ketiga. Betul tak?

(selingan) Menuntut Ilmu Laparoskopi di Strassbourg, France


Bulan Mei yang lepas, saya pun mengembara berseorangan ke Strassbourg, France.
Kerana di situlah adanya seorang pakar bedah gynae-laparoskopi yang terkenal, Prof Dr Arnaud Wattiez.
Dan kebetulan beliau mengetuai sesi latihan tersebut. Dia bekerja di hospital Strassbourg itu. Selama ini, hanya membaca buku2 dia sahaja. Masa ke Leuven, Belgium dahulu untuk latihan reproductive laparoscopic surgery and suturing&knotting technique, Prof Wattiez juga dijemput melakukan live surgery myomectomy dan endometriosis.


Memandangkan tak ada kenalan yang pernah ke sana, terpaksalah saya meng-google sana sini mendapatkan maklumat perjalanan/panduan kerana tiada 'direct flight' ke Strassbourg, maklumlah, keseorangan.


dan oleh  kerana MH menawarkan tiket kelas ekonomi yang termurah (tak sampai RM2800 return ke Frankfurt), saya pun bertukar jenama airline.
Inilah satu-satunya pesawat MH yang menggunakan enjin RR (Rolls Royce). Merasa juga naik (enjin) Rolls Royce :)

Tak besar pun burung ni and it's Boeing, bukannya Airbus yang negara France buat. Tapi that flight was the best I've ever experienced, to be specific; it's touch-down. Touch-down was very smooth, tak rasa langsung, gliding without a glitch at all, making me wondered "have we actually landed?". I still have hands down for MH pilots about this fact.

Walaupun Strassbourg di dalam France, airport Frankfurt lebih hampir berbanding arport Paris. Dari Frankfurt, kena menaiki 'airport bus' Lufthansa directly to Strassbourg, berhenti betul2 di hadapan hotel yang saya duduk (selain di stesen bas utama). Sungguh convenient.


Baru touch-down di airport Frankfurt. Pernah ke sini 10 tahun yg lepas, kedua-duanya sewaktu transit ke Hamburg. Masa tu naik kelas bisnes (to be frank, itulah pertama kali saya naik kapal terbang seumur hidupku, macam orang j---- pun ada, nak check-in pun tak pandai). Kali ni naik kelas ekonomi sahaja, nak jimat bajet sebab kena bayar sendiri.


Seperti di kebanyakan terminal di sana, MH ditempatkan di Terminal 2. Kenalah pergi ke Terminal utama (1) pula untuk mencari bas Lufthansa itu. Betullah apa yang saya baca dalam review sebelum ini, agak payah nak mencari jalan airport Frankfurt. Berpandukan signboard sahaja tak cukup, kena berhenti dan bertanya staf di sana, but they were being nice. Maklumlah, travel sorang2 ni risau juga. Adalah dalam 10 minit saya berjalan.



Sama macam kat KLIA, cari skyline (aerotrain) untuk ke main terminal, tapi jauhnya nak berjalan mencari ni. Naik tangga banyak kali, kat ceruk pula tu.

Rupa skyline pun hampir sama dgn aerotrain kita. Perjalanan dalam skyline ni lebih lama, sememangnya kawasan airport Frankfurt memang besar.

Dah sampai di Terminal 1, kenalah berjalan lagi dan lagi dan turun tangga banyak kali pula sehinggalah ke ground level untuk ke bus-stop ini yang terletak betul2 di luar pintu 4. Orang Jerman tak sebut 'Strasberg', dia sebut 'Strasbuk'. ejaannya pun lain. Sama macam Hamburg, org Jerman sebut 'Hambuk' bukannya Hemberg'.

 Inilah Lufthansa coach yang membawa saya ke Strassbourg. Full. Kalau tak book online, sah2 tak dapat. Senang je nak book online, through Lufthansa website juga. Return Eu96 (lebih kurang hampir RM500). Perjalanan megambil masa sekitar 2.5 jam, sempatlah saya tidur lagi.

Dan bas berhenti betul2 di sini. Kena sedikit sahaja ke pintu Hotel Hilton Strassborug ini yang bukanlah didalam bandar, kenalah naik tram (3 stop sahaja). Rasanya semua peserta training ni tinggal di sini. Setiap pagi, ada coach bus yang membawa kami ke IRCAD centre di hospital Strassbourg dan membawa kami pulang setiap petang.


The room, besar. Katil pun besar, so unlike European hotel rooms.
Toilet pun besar


Breakfast di hotel. Tiap2 hari makan benda yang sama. Saya punya favourite bread di France (macamlah dah banyak kali pergi :)) - pain au chocolate yang sebelah kiri tu. Di KL punya pun sedap juga.

Sarapan 'terpaksa' bila keluar negara. Cubalah makan grilled tomatoes, letak garam, memang sedap. Salmon, cheese, omelette, hashbrown, roti. Susahnya nak telan semua ni. Saya lebih suka makan roti canai.



Oleh kerana saya sampai pada hari Ahad pagi, sempatlah pergi ke bandar menaiki tram. Itulah sahaja masa free yang saya ada, hari lainnya dipenuhi dengan belajar, belajar dan belajar. Berjalan kira2 100-200 meter sahaja dari hotel untuk ke tram station, beli tiket, validate kat mesin berhampiran (yang ini atas jujur sendiri sebab tak de orang yang check, mungkin ada kamera kot?), naik tram, berhenti pada stop ke3.




Dengan cobblestone roads, kenalah berjalan dengan kasut yang selesa.

Salah satu landmark di sana, lupa apa nama gereja ni.
Kebanyakan rumah di sana memang macam ni. Bila di negara orang, mulalah kita menghargai - cantiknya. Tapi rasanya rumah2 di Malaysia lagi cantik dan berbagai rupa.

Inilah tram yang dimaksudkan.
Di tempat ini sahaja yang hidup pada hari Ahad sebab mmg kawasan pelancong. Penuh dengan gerai menjual souvenir.
Peta bandar Strassbourg, tak besar pun, boleh menapak tak sampai setengah hari (kecuali singgah kedai2 yang banyak n menarik itu).



SESI BELAJAR
Slaid pertama yang ditunjukkan, carta perwakilan kami. Saya seorang sahaja dari Malaysia, pun seorang sahaja dari Aisa Tenggara.

The training model lab.





Salah satu bangunan di kawasan hospital. Bangunan lama yang dijadikan klinik.

Peta kawasan hospital Srassbourg, di dalamnyalah ada bangunan IRCAD.
Ada 3 sahaja cawangan IRCAD training centres ni : (EITS - European Intitute off Tele-Surgery) di Strassbourg, Asian (AITS) pula di Taiwan dan American pula di Brazil. Kenapa saya pilih France? Sebab nak belajar sebanyak mungkin dari Prof Arnaud Wattiez ini. Kalau berkursus di Taiwan, pun dia ada datang tetapi bila di Strassbourg ni, dia ada hari2, mengajar hari2 dan operate hari2.

Tak sempat pergi tempat lain pun, pergi pagi dalam pukul 8, habis selepas pukul 6, kedai dah tutup. Bangunan IRCAD ni besar. Bukan sahaja dia orang buat training untuk gynae, general surgery, urology dll pun ada.


Tak jelas, tetapi cuba lihat jenama jam dinding yang besar itu (ingatkan jam tangan je). Jenama nostalgik ....


Lecture hall. Ada live-telecast surgery (so, bolehlah bertanyakan soalan secara live juga).

Surprise, surprise....ada bilik solat khas sebelum nak masuk ke lecture hall. Betul2 di depan pintu masuk lecture hall.

Yang ini masa hands-on training ke atas 'mini-pig', mujurlah pakai sarung tangan dan buat laparoskopi sahaja, haiwan itu pun dah dibius dan bertutup, sungguh minimal contact. Tetapi kalau terpegang pun, boleh samak. Nak belajar punya pasal. Tak kan dia nak bagi kami buat hands-on training kat manusia pulak.




One of the days, saya punya lunch. Ada starter - mushroom cold salad. Already served on the table.
Main entree - ikan (memang setiap hari, ikan je yang disediakan untuk yang muslim). Yang ni kena beratur untuk dihidangkan.


First day, berkenalan sambil mengisi borang.



Dah tua2 ni, tak pulak mengantuk bila dengar ceramah. Masa student dulu, asyik tertidur sahaja (kadang2 tertidur sampai tak pergi langsung :))

Gambar ini kepunyaan IRCAD, dia emel kat saya. Sebenarnya  kena pakai mask, tetapi saya punya supervisor kata tak payah.


Ini pula starter hari lain, no comment.


dan main entree hari lain tu - pun ikan. No comment jugak, susahnya nak habiskan, tak biasa makan ikan seketul besar macam tu sahaja.


Dessert, makan sikit sahaja sebab manis.

Live surgery. Penat menulis kata2 hikmat surgeon yang membuat running commentary ni, tips tu tak de dalam buku. Tulisan pun dah macam cacing, ada yang tak boleh dibaca semula :)) Tips and tricks and the correct ways - dari cara nak masukkan teropong dengan betul pun diajar, memang tak kedekut ilmu.



Burung cicogne (sebut cikoni) simbol kawasan Alsace, banyak dijual souvenir ni.


Sewaktu nak balik, singgah di Frankfurt semalam. Ingatkan nak bershopping, rupanya tak dapat nak buat apa pun sebab kedai tutup (cuti rupanya).


Ini shopping mall di Frankfurt. Tutup sebab bank holiday. Tengok dari luar sahaja.


.
Saja ambil gambar ni. Antara 'vocab' yang masih saya ingat sewaktu ke Hamburg dahulu. Lahmacun. Kawan2 LPPKN saya yang turut ke Hamburg dahulu pun mungkin masih ingat nama makanan ini. Ada kedai makanan halal di stesen keretapi ni.

Penerbangan balik pun selamat dan uneventful. Hanya makan dan tidur dan menonton movie/main game sahaja.


Inilah makanan di dalam kapal terbang. Kenapa ya, bila tinggi di atas angin tu, tak lapas pun sanggup makan (sebab rasa rugi dah bayar). Desert n coklat tu je yang saya tak sentuh sbb saya mmg tak suka kuih. Yang lain semua saya sapu, kalau boleh nak minta tambah :))



Cold salad, sedap, habis saya makan :)


Keju favourite, memang sedap, rasa tak cukup bila makan dgn biskut. Coklat memang tak makan pun (saya mmg tak suka makan coklat dan aiskrim dalam kapal terbang)


Main dish, saya tak suka sangat beef, walaupun sedap tapi tak dapat habiskan. Kalau suami saya ada, mesti dia boleh tolong habiskan sebab dia sangat suka.




Kesimpulannya

Banyak yang diajar/ulangkaji, semuanya menggunakan teknik laparoskopi:
- nak buat suturing and knotting. Memandangkan saya dah pernah menjalani latihan formal ini di Leuven dahulu, saya pun bolehlah melakukannya dengan cepat, supervisor saya cakap 'magnifique!'
- mencantas dan menjahit semula salur kencing ureter
- membocorkan dan menjahit semula pundi kencing
- membocorkan dan menjahit semula usus
- Myomectomy
- Advanced endometriosis (sungguh berani dia orang buat prosedur radikal sampai ke tahap itu)
- lymphadenectomy (saya tak minat pun sebab saya tak buat op ni, suami saya the gynae-oncologist tu pandai buat).
- membuat histerektomi (saya minat tapi saya rasa saya belum nak mula buat pun, saja nak ambil tahu).
- membuat pelvic floor repair (dalam eks prolapse)
Yang saya perhatikan, mereka boleh gunakan banyak alat pembedahan sebab : percuma (kerajaan bayar). Kebanyakan alat pembedahan laparoskopi yang hi-tech ni adalah disposable, lebih seribu setiap satu, mahal kosnya kalau nak buat di Malaysia ni. Maka kita guna apa yang ada sahajalah, itu pun dah cukup baik. Improvisation.

Maka,
Apakah saya akan buat semua prosedur di atas?
Tak lah.
Saja belajar sebab suka nak belajar pun.
dan nak pastikan apa yang saya buat selama in betul kaedahnya.
Minta2 tak berlaku kecederaan usus/pundi kencing/ureter. Setakat ini belum pernah jadi. Kalau jadi pun (minta2 langsung tak pernah jadi), saya masih akan call in the respective surgeon (urologist or general surgeon). That is my practice/belief - to respect each other's field and teamwork. Biarlah orang nak kata tak pandai pun, daripada saya memandai sapu semua tapi hasilnya tak optimal. Saya akan concentrate bidang saya.


Setakat ini dah ada:
- beberapa patient hamil sendiri selepas pembedahan endoskopi membuka pangkal tiub falopian (hysteroscopic cannulation of tubal ostia)
- beberapa patiet hamil sendiri selepas pembedahan laparoskopi membuka hydrosalpinx (laparoscopic tubal repair)
Still too early to claim.
Masih belum belajar dari anak macamana nak pilih frame gambar dari seluruh video operation untk dimasukkan ke dalam blog ini.

Maka;
Kena selalu yakin denganNya dan keupayaan tubuh kita sendiri untuk tissue healing/repair.
Maknanya, dah ada option selain IVF ie tubal surgery.
Maka, tak payahlah nak kena buat IVF sahaj setiap kali nak hamil lagi.

Kepada rakan2 yang berminat untuk menuntut ilmu di sana, bukalah website IRCAD ni www.ircad.fr