Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Monday, 28 November 2016

(selingan) My Unfounded Fear of Air Turbulence (on board the aircraft)

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.

Mesmerising view near Sepang area, "macam lampu likur!".


*******
(This part is additional to the original post. 29th November)

Special thanks to my cousin big brother Captain Norizan Omar. He replied my whatsapp (asking him a favour - to proofread this post)  after touchdown at KLIA from LHR this late afternoon (it must have been the 1825hrs usual ETA MH flights from London), saying that he'll  do it . A few hours later, done, thankfully with no correction needed. (some additional info on turbulence, but for now, I save it for myself, heheh).


Captain Norizan (or Abang Ijan as we fondly calls him) is a true representative of pilots. In fact, he is a true reflection of Homo sapiens (Latin binomial nomenclature for human species which actually means 'wise man'). He is indeed a wise man, always calm and collected too.

He started flying at 18 years old and he is turning 57 soon, almost 40 years in aviation, with MH all the time (except during his cadet training period in the Philippines).

He now flies A380.


There was this only one time Abang Ijan flew us. My-Clone and I flew on MH A380 once, many years ago, to CDG Paris, (now MH A380 only flies to London) initially in economy (Y) class and when he found out that we were on his flight, we were invited for seat upgrade to business class (as F class was full). That was our first time on board an A380 with any airlines. Any aircraft, seated upfront, is always a wonderful experience!


Does he fear the weather after all these years of flying?
Nope!
He has great respect for the weather. 
"We should have great respect for the weather" - the exact words he has been using when telling his co-pilots about his opinion on weather.

I'll insert his picture later....


*******

Many thanks too to my ex-classmate Captain Azwan Sairin for his comments/input on turbulence, the first in our MRSJ Jasin batch to start working (while we were still/struggling with our studies/exams). He was also with MH until a few years ago and now, he is with Etihad Airways.

Academically, you have to be good in Mathematics and English, and have good vision (correctable to 20/20) to be a pilot.

"Keep calm and  carry on  fly the aircraft"

*******


(and now the original post continues)

School holidays have begun (except for SPM candidates). Holiday season is in for non-schoolgoers too. Some of my patients are going for Umrah during these 2 months, while some others are travelling abroad for holidays. In this modern era, the mode of transportation to overseas destinations is commonly by flying. 


Flying ...

Are you afraid of  the dark? circumcision? the dentist? height / roller coaster? flying?

Well, I am ......


No matter how much I have read and reread about air turbulence, I easily became apprehensive when the aeroplane approached the Andaman Sea or the Bengal Bay (when I traveled west). The calming effect of 'knowing the truth about air turbulence' from my past reading somehow dissipated when we flew through these infamous areas of turbulence, especially the Bengal Bay.

I hate turbulence!
I hate turbulence!
I hate turbulence!

I hate turbulence because of the associated palpitations.
I hate turbulence because of the mind-boggling 'is-it-just-turbulence-or-is-it something-else-so-are-we-going-to-crash' questions alike, 
no matter how unreasonable they seem to be.
... and I have no one to blame for that groundless fear and palpitations except for myself.

To me, flying in an area of turbulence is nothing near enjoyable like how the Barney's 'airplane song' sounds. 

This fear of flying has reached another level after I have had children.

The questions of:

"Is there something wrong with the plane? Are we going to crash? 

"What if I do not survive this crash and the children do?"

"Do they know how to take care of themselves on foreign land, until they reach homeland?"

..... and they were never-ending. Then all the terrible imaginations came in.



Then I started peeping through the window (but I rarely got the window seat, saved it for My-Clone) and changed the channel to watch the 'air-camera' show (but that did not help too, because it was dark outside as we always traveled during night time).  


Turbulence? Tengok luar. Oh! Tak ada apa rupanya (phew!). The aeroplane gracefully cut through the turbulence.  But then again, who can see the wind or air turbulence? A350 is known for its nice tailview. 


Then I checked the FL (flight level). Did the pilot 'climb'? To what FL? To the west : FL is in even numbers (in feet) and vice versa, check the FL again. What was the airspeed? Why wasn't it shown?  Haish! Penat fikir...


Then, I started to supplicate again. On board the aeroplane was one of the places that I became 'more religious', reciting supplications every now and then and turned into a very quiet servant, especially when the turbulence got more severe (must exaggerate the story even though the turbulence I had encountered so far was actually mild or moderate and .....errrrr.... I slept most of the time). 
.
.
.
Every time before I/we travel by air, I will read or watch videos (again?) about aviation :

- the logic behind air turbulence (crystal clear explanation given, but why am I still afraid of turbulence?),

- the importance in knowing what to do/consider (as pilots, not as passengers) when there is change in airspeed and temperature-icing-deicing-etc with higher altitudes,

- watch videos on commercial aircrafts performing during Air Shows. Awesome. Try watch the '787 stall tests' (this was not during air show but during the test flight by its test pilots) or 'near-vertical take-off' (during an air show) videos,

- read about aircraft crash, the news and everything, down to the transcripts and the analysis/report (Why am I into this? It all started with Flight 447 and I have become nosy about aviation),

- read on a few theories about how aircrafts fly and land and learning a few terms : thrust-drag-lift-weight....... and about how airplanes stall...... and those terrible imaginations reappeared from nowhere.

- the 'language' used eg FL (flight level), ETA (estimated time of arrival), FO (First Officer or co-pilot), charlie bravo (cumulo-nimbus) etc.

- read reviews on people travelling on different types of commercial aeroplanes and the classes/cabins (sambil berangan-angan naik Business class or First class or even the Apartment, ahaha).

- And I watched the movie titled Flightplan. And I wished that I had the knowledge of an aircraft engineer like her (played by Jodie Foster). My-better-half finds it unusual for someone (that is yours truly) who is so-afraid-of-flying but always-look-forward-to-traveling-by-air yet becomes glued to watching TV documentaries about 'Air crash investigations', ironically days before her traveling.

- I have even become an avid (but silent) reader of an online forum discussing on aviation, among the professionals - pilots and engineers (the one important reason why I am being silent is : I am not a professional in aviation so I-better-be-silent).

Hmm.....


So, not surprisingly;

This past few weeks, I have been reading about air turbulence . Again.

and


Let me share with you what I have known about air turbulence, as a 'Google-scholar' (if there is such recognition/award, erk!) and as a layperson/passenger with no experience in flying an airplane (strike  off the word 'no' if you include computer games or flight simulator at the game centre).

.
.

What have I  successfully  learnt about air turbulence?

The facts are :


1. Air turbulence does not cause the aeroplane to crash. Turbulence is usually mild/light or  moderate. Like the Captains always describes in layman's term, "bumpy".  Turbulence happens when there are changes in air speed and (not 'or') direction. 

If you consider yourself as a good driver who can negotiate bumpy or challenging roads, we must acknowledge that pilots are good pilots too. Pilots do not create/cause the bumpy ride (turbulence). They have to depend on the warnings sent from aircraft flying ahead at the same altitude reporting to the nearest air traffic control. Also, aircrafts have weather radar which can detect turbulence related to clouds (remember the term cumulous-nimbus cloud we learned at school?). This is very useful especially during summer or monsoon season when there are more clouds (I'll try to explain later).

So, when turbulence is encountered, pilots may find ways to avoid moderate or severe turbulence  (depending on the colours on the radar); usually by either climbing or sometimes going to a lower altitude, or navigating around it, but they cannot 100% predict or prevent encountering other types of turbulences. 



2. Modern and current commercial aeroplanes are built with durability to withstand even severe air turbulence. Turbulence usually does not affect the structural integrity of an aircraft. The wings are flexible and can bend to endure the strong, changing winds. Forget about the Flight 55 crash in 1968 and BOAC Flight 911 crash in 1966, these 2 were 50 years ago and aviation technology has come a long way.  So, I should not be worried when I watch the wings flexing up and down (imagine if the wings are rigid, they can easily break). The wings can take bending up to 60 degrees. Boeing experimented its 777 wing which bent upwards for  24 feet at the tip before it broke. That 24 feet is at least about 2-storey-house high as most houses have 8 feet floor-to-ceiling height, only some have 12 feet ceiling height.

I am not sure what mountain that is. I doubt that it is Mount Fuji, but we saw this during  KUL-NRT flight. Mount Fuji..... BOAC Flight 911......



3. When I felt as if the aeroplane was 'brought down' and I called it 'air pocket', that fear/description was (and is still) baseless. The aeroplane was not going down to crash. There is actually no such thing as 'air pocket' or vacuum that can 'pull' or 'vacuum down' the airplane into the 'Bermuda-Triangle-like' mysterious area. Those are actually the 'up-drafts' and 'down-drafts' air motions causing vertical excursion of the air. Also, when it happens, although you feel that the aeroplane goes down by tens or hundreds of feet, it is actually pushed down much less than that. The airlift of the aeroplane is always much bigger that the power of the 'down-drafts'. There is also this new technology called 'Turbulence Suppression Technology' in some aircraft models. Try fly B787 - the Dreamliner, which has not just side to side suppression but also up and down suppression. It has this vertical gust suppression system which minimizes the stomach-churning sensation when the plane suddenly drops midair.


We had flown on the Dreamliner once or twice. IMHO, on board B787 was the best experience compared to A350, A380 and the rest of both Boeing and Airbus fleets and it felt so good, it is a little wonder why the promotional tickets (the type of tickets that we usually bought) are always quickly sold out as compared to other aircrafts for that day. Ticket price is always factor number one for us in choosing flight. Aircraft type is factor number two although admittedly reason number two is always the truest reason, so, at any given opportunity, we would always look for the type of aircraft when doing flight booking
.
.
.
I don't have to remember by heart about the types of turbulence or what causes turbulence :

1 - Convectively Induced Turbulence - weather patterns caused by thunderstorms or the rain/sun as a result from heat being released by condensed water vapours from the clouds causing 'updrafts' or 'downdrafts'. Guided by the airborne weather radar which can detect up to 650nm ahead (and by vision - this is the advantage of flying during daytime), pilots would try to avoid the colour-coded areas of red and yellow, they start manually deviating the aircraft from the intended tract when the area is about 40nm ahead. That 74km (40nm) is further than Ayer Keroh-Seremban exit-exit distance (only 70.5km) on PLUS highway.

By the way, nm is not nano-meter but nautical mile (a unit of measurement used in air or sea travel). 1 nm is more than 1 mile. 650 nm is close to 1200 km. In IVF/Embryoloy, the unit used is always micro-meter.

2 - or when air flows over mountains creating mountain range turbulence which can extend hundreds of kilometres away and still affecting us,

3 - or clear air turbulence (CAT) from jet streams when the colder arctic air meets warm air from the Equator causing sudden/rapid changes of air speed (wind shears),

4 - or wake turbulence caused by the aircraft in front of us (now I know why we have to wait for sometime after the aircraft in front of us takes off or lands or stay at a distance behind an aircraft when cruising. I also know that apparently there is this reporting system on wake turbulence as this prompts investigations by the Civil Aviation Authority). By the way, have you seen the pictures of patterns made by the wake turbulence? Beautiful 'artistic' patterns. 


Mountain wave, CAT and wake turbulences cannot be predicted using that weather radar.


Whatever type of turbulence it is,

I just have to understand that air turbulence is harmless to the aircraft and to me as well, but at the same time, I have to be aware that turbulence (especially clear air turbulence) can happen anytime and can suddenly get worse anytime.
A.N.Y.T.I.M.E.


So, I must always fasten my seatbelt even though the seatbelt sign is not on.
Must.
A.L.W.A.Y.S.
And I must also ensure that my things (usually my laptop and handbag) are secured under the seat in front of me or I hold them etc so that they get thrown and won't hit me when turbulence suddenly becomes more severe. Then I can rest assured that I am safe from physical injury that may be caused by turbulence. 

.
.
.

So, ladies and gentlemen, boys and girls;


1. We passengers must always listen and follow the instructions when we are asked to;

"Ladies and gentlemen, we are about to enter an area of turbulence. Please sit down and fasten your seatbelt".

Try to hold our bladder or bowel if we can. We do not want the possibility of dirty or soiled things thrown onto us in addition to the injury we might suffer from (no seatbelt kan?) especially if the toilet is in the tail of the aircraft (where turbulence is usually most felt).. 


Do not get up and open the overhead storage bin. Not during this time. You do not want the bags to be thrown out of the storage bin injuring you or other pannsengers. The cabin crew can still serve our food and walk about because they are used to do that during light turbulence. We are not cabin crew, we might easily fall or get injured or spill hot drinks onto us etc.


Don't wait until when the cabin member informs;

"..... we will stop serving hot drinks....."

or when the Captain gives firm instruction;

"Cabin crew, please be seated." (add a puctuation mark if you wish to).


Be seated and fasten your seatbelt.
Always.
Whenever the seatbelt sign is on, fasten your seatbelt. Don't get off your seat.
Whenever the seatbelt is not on and you are seated (or when you want to go to sleep), fasten your seatbelt too.
Remember, CAT can happen anytime. It is unpredictable and can be chaotic. 



2. Trust that the pilots are well experienced with thousands of hours of aircraft flying experience (we also have thousands of kilometres flying experience, but only as passengers and not in hours, ehehe!).  Watch the video (google Youtube : 'landing gear hammered in touchdown turbulence') on how skillfully the pilot landed the airplane amid turbulence with crosswinds gusting at 40 mph (Yes, at 40 mph crosswinds). Watch the videos posted on Youtube, recorded from inside the cockpit. For example, 'The Pilot Channel'. They are professionals : confident, calm and skillful/experienced.



Furthermore, there is a team of 2-3 pilots (maybe more) inside that flightdeck (cockpit) and the Captain is there supervising/checking what his FO (First Officer) is doing (unless he went to toilet - as what happened in Germanwings Flight 9525 leaving the cockpit locked from the inside by his suicidal FO, but this was not related to turbulence). Just like the in the OT (Operation Theater), there is always a senior consultant surgeon on standby and will supervise or assist or take over the control from the junior surgeon if any unforeseen problem occurs and help is needed. Like doctors too, unfortunately mistakes sometimes (unintentionally) happened, these should be learning processes and therefore we must learn from those mistakes done by us or by others so that they do not recur and we improvise where necessary. Therefore, I must trust that in avoidance of the turbulence or when mechanical system malfunction happens, the pilots would not repeat the same mistake of making a steep climb to a higher altitude that can cause stalling or misunderstanding the Captain's  instruction to "Down, down" or "Climb, climb, climb" or "Pull down" or "Push down" (which refers to bringing down the nose), which led to the tragic unrecovered-stalling and crash of Air France Flight 447 in June 2009 and Air Asia Flight 8501 barely a year ago in December 2015.



The above paragraph makes me realise that the same fear/hope is present with my patients.

My patients are understandably concerned if I am knowledgable or competent enough in that field/disease and give them the best treatment they should receive (not the best treatment that I can offer within my capacity, but the best treatment any patient in that condition should receive). 
.
.
.
Back to my fear or air turbulence;

I may want to consider getting the seat over the wings (because it is the centre of its gravity thus offers more stability) but the view is partially obstructed (sigh). You win some (the least turbulence felt), you lose some (the view).



On our most recent flight (KUL-BKK) last weekend for an IVF meeting, we chose seat number 12 (outbound) and 14 (inbound), over the wings. I only felt light turbulence (but still not free from fear).

and ...

I look forward to progressively better technologies in the future to forecast turbulence more accurately, detect it better, report it better, totally avoiding it or absorb or suppress/dampen it.

at least predicting it so that I am more prepared. I don't like surprises and turbulence can happen suddenly without warning. The same when watching movies, to me, it is much more exciting when we know the plot (so I would always google about the plot before watching it). 

and ...

I shall fasten my seatbelt all the time on board the airplane (except when it is OK to get off of my seat for whatever reason eg when the need arises for me to go to toilet).

and ...

I shall try to remain calm and pray that the turbulence does not become more severe and quickly disappear (although I know that severe turbulence lasts for only seconds, the milder ones usually last longer). 



and on top of those, I shall ...

- remember that that aeroplane had been tested again and again before it was 'certified' to fly. I read that the test pilots ran a battery of tests equivalent to more than 1000 flying hours on an aircraft. Wah!

- pray harder that the airplane is well-maintained and checked in good function. It is good to know that airplanes are inspected constantly, after every flight.

- pray harder too that the pilots and all others on board are of sound mental health.  

- pray harder that there is no one on board with ill intention, be it the passenger or the cabin crew.

- have faith that my supllication is heard and granted.

" In the name of Allah, with Whose Name, nothing on the earth or in the sky can cause harm, and He is the All-Hearing, the All-Knowing "

- have faith that the pilots' supplications are also heard and granted.

" Glory to Him, who has brought this (vehicle) under our control, though we were unable to control it (ourselves), and indeed, to our Lord we will surely return" (Quran 43:13)


and ...


I wish that the Captain would; from time to time; say something reassuring just to allay my fear (actually I was hoping for more frequent than the usual 2 or 3 announcements : around the take-off, near landing and once or never at cruise level, but then I should not distract them from flying us, right?) . Somehow on board the aircraft, words from the Captain are nerve-calming and reassuring like words of a mother talking to her baby, more so if I hear the Captain himself recites the supplication before take-off. Be a tour guide by telling us 'what interesting sceneries can be seen from the right/left' window (erk....OK ke permintaan khas saya ni?). Perhaps make jokes or poetry ('pantun') too? Have you watched the video on an AirAsia Captain and his poetry (pantun) which has gone viral in social media? People nicknamed him Kapten Pantun (his name is Captain Shahirul 'Alim Aminudin or better known as Captain Shaha). I encountered the same jovial greetings from a Captain during our EK flight from Dubai to Hamburg early this year. Somehow, that brought relief to me (probably because some of the time was spent on thinking highly about the pilot rather than worrying about turbulence).
.
.
.
For the medical students;

Remember the Virchow's triad in DVT (Deep Vein Thrombosis).
Remember the 3 categories that can contribute to thrombosis (imagine the blood vessel as a river with sediments and water flowing) :

1. Hyper-coagulability
2. Hemodynamic changes (stasis/turbulence)
3. Endothelial injury/disturbance


Learn about superficial phlebitis and DVT.
Remember the risk factors for DVT (answer based on the above categories)

and the fact that DVT may lead to Pulmonary Embolism.
Although the incidence of Pulmonary Embolism is very low, when it happens, it can be fatal.
So, learn about the symptoms, the signs and the management of Pulmonary Embolism.
.
.
.
Kepada yang ingin 'menaiki kapalterbang';

Dari sudut perubatan, ada risiko pembentukan DVT akibat 2 daripada 3 faktor-faktor yang dinyatakan di atas :


1. Hyper-coagulability (darah mudah membeku)

- Pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang meningkat sewaktu kehamilan menyebabkan darah 'lebih pekat' dan ketulan darah (thrombus) lebih mudah terbentuk di dinding saurdarah (vena).


2. Stasis (aliran darah tersekat/berhenti)


- Stasis boleh disebabkan oleh sama ada : darah pekat (akibat dehidrasi) ataupun aliran darah tersekat (kurang pergerakan otot terutamanya otot betis/kaki atau posisi duduk tertentu yang menekan aliran darah)

Hmm... ada betulnya mengapa orang tua-tua tak bagi wanita hamil malas bergerak (bayangkan air sungai tak tidak mengalir, pemendakan mudah berlaku).

- Cuma yang kurang betul adalah berpantang minum (dehidrasi memekatkan darah dan boleh menyebabkan pembentukan darah beku).

- Begitu juga dengan berurut. Ia boleh menyebabkan thrombus pada seseorang yang sedang mempunyai DVT terpisah daripada dinding perlekatan salurvena dan dialirkan ke paru-paru sehingga menyebabkan pulmonary embolism. Lebih-lebih lagi sekiranya dia baru sahaja menjalani pembedahan major termasuklah pembedahan Caesarean.
.
.
Maka; saya selalunya menasihatkan pesakit-pesakit saya;


Tak kiralah sama ada anda hamil ataupun tidak.

Tak kiralah sama ada anda baru 2 bulan hamil ataupun telah sarat hamil ataupun baru sahaja bersalin (masih dalam tempoh 6 minggu selepas bersalin). Risiko DVT dalam ketiga-tiga peringkat masih ada dan memang lebih tinggi berbanding jika anda tidak hamil.

Cuma sekiranya anda hamil dan menaiki penerbangan 'ultra-long' dan ditimpa komplikasi eg pendarahan, keguguran, kontraksi bersalin, bersalin etc, kemungkinan peralatan di dalam kapalterbang tidak atau kurang mencukupi untuk menanganinya, Malah, kemungkinan tiada penumpang yang mempunyai pengalaman perubatan untuk membantu.

Juga, apabila anda sarat hamil, 'saiz perut' yang besar menjadi penghalang kepada kelancaran aliran darah dari kaki kembali ke jantung, lebih-lebih lagi dengan posisi yang sama untuk masa yang panjang eg duduk di dalam kenderaan sama ada kapalterbang, kereta etc. Stasis aliran darah ini boleh menyebabkan pembentukan thrombus (DVT).


Ingatlah;

Sentiasa jaga hidrasi anda dengan minum air mencukupi, bukan hanya terhad kepada hari anda 'naik kapalterbang' sahaja.

Amalkan senaman kaki (ada pada brosur di poket kerusi di hadapan anda) untuk mengekalkan 'blood circulation' yang bagus. Bersenam itu elok untuk kesihatan (peringatan kepada diri sendiri).

Anda mungkin ingin memakai stokin khas yang lebih dikenali sebagai 'TED socks' (Thrombo Embolic Deterrent) yang sedia dijual di farmasi.

dan .....

Pastikan barang-barang anda disimpan di dalam tempat penyimpan barang di atas.

dan ...

Pakailah talipinggang tempat duduk dengan kemas.

dan ...

Berdoalah dengan penuh pengharapan dan yakin dengan doa tersebut : agar semua selamat sampai  ke destinasi..
.
.
.
And while the aircraft designers, aeronautical engineers, test pilots, commercial pilots, air traffic control etc continue providing us a safe flight, I leave the task for my dear Arief (he is reading Physics, in his first year) and other physicists to solve the challenge of finding the mathematical equation of turbulence. I have just known that there is this unit called Reynolds number (Re) when concerning fluid flow but how do we quantify turbulence? As the Nobel Laureate and Theoretical Physicist Richard Peynman once said ; 


"Turbulence is the most important unsolved problem of classical Physics". 


Turbulence happens many times in our daily life. I can create turbulence when stirring the eggs in different directions and speed.
.
.
.
and with my family, I'll continue playing this simple game of checking which way the airplane is going. 


When we are in a car ride and we see an airplane flying, I would ask her ;

"Which way the plane is going? Towards us or away from us?"

You can simply know the answer by looking at the red-green light on its wings. Red light is on the left (port side) wing and the green light on its right. The same rule with the navy/maritime. 

By identifying the colour of light on the wings, you can tell whether the plane is flying towards you or away from you. 

A simple game. A straight answer. But still exciting.

.
.
.

Have faith when the Captain tells us;

"....... Just sit back, relax and enjoy this flight."

... and this  chicken  doctor wishes you;

"Happy flying, 'uols' !"


Fret no more, flying is by far the safest mode of travel.
(actually, this reassurance is more for me. Why do you think this post is ultra-long?)

'My unfounded fear of turbulence' is now rephrased to 'I still cannot stop hating air turbulence'.

Psssssst... :  I hate amusement rides too.
.
.
.
I shall not fear turbulence.
I shall not fear turbulence.
I shall not fear turbulence.



Sekian
Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.




Wednesday, 16 November 2016

To know mitochondrium is to love mitochondrium : Mitochondrial Replacement

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


Bayangkan dalam ovum yang bersaiz hanya 0.1 mm diameternya ini, ada beribu-ribu mitokondria di dalamnya (di samping organel-organel yang lain). It is another world inside it.

Itulah saiz telur. Hanya 0.1 mm sahaja. Cuba ambil pen matabola dengan saiz matanya 0.1mm dan titik di atas kertas. Itulah saiz telur kita. Maka, saya tak boleh nak tunjukkan telur sewaktu scan. Saya tak boleh cari/nampak telur sekecil itu dengan mata kasar saya. Saya hanya boleh tunjukkan kantung (folikel) telur sahaja, yang di dalamnya ada telur dan juga cecair folikel. Kantung telur lazimnya membesar kepada saiz 18-22mm apabila matang, tetapi saiz ovum di dalamnya masih sekecil 0.1mm.

.
.
.

Saya ada menyentuh sedikit mengenai mitokondria dalam penghujung post terdahulu (klik sini).

- mitokondria menghasilkan tenaga untuk sel
- mitokondria ada DNAnya sendiri
- DNA mitokondria kita diwarisi dari DNA mitokondria (telur) ibu kita
- DNA mitokondria telur kita pula seterusnya diwariskan kepada embrio yang membesar menjadi anak-anak kita : lelaki dan perempuan.


Secara teori, kita semua membawa/mewarisi DNA mitokondria dari ovum nenek moyang yang sama, maka secara logiknya kita semua mempunyai komposisi genetik DNA mitokondria yang serupa. Tetapi, apabila terjadinya mutasi gene pada mitokondria, komposisi DNA kita boleh berubah menjadi berlainan sedikit daripada DNA mitokondria ibu kita dan kita pula boleh menurunkan mutasi gene DNA mitokondria ini kepada keturunan kita. Inilah yang menjadikan penyakit genetik mitokondria (jika berlaku) ini boleh diturunkan kepada anak-anak kita.


Apakah yang boleh dilakukan sekiranya seseorang wanita itu membawa penyakit genetik mitokondria yang boleh menyebabkan kesan teruk kepada janin atau bayinya?

Apakah telah ditemui rawatan untuk penyakit genetik mitokondria ini?

.
.
.

Baru-baru ini, dunia rawatan IVF telah maju setapak lagi dengan lahirnya bayi hasil 'pendermaan mitokondria' atau 'penggantian mitokondria'.



Bayi lelaki warganegara USA itu dilahirkan di Mexico beberapa bulan yang lepas dan disahkan bebas daripada sindrom Leigh (sejenis penyakit genetik mitokondria) yang menyebabkan dua adik-beradiknya meninggal dunia akibat sindrom tersebut. Ibunya mempunyai gene penyakit sindrom Leigh ini. Doktor John Zhang yang bertugas di New Hope Fertility Centre di New York City yang mencipta sejarah MR (mitochondrial replacement) ini. Prosedur tersebut dilakukan di Mexico kerana di USA,  pihak Kongress masih tidak meluluskan pihak FDA (Food and Drug Administration) untuk membenarkan 'gene editing' atau 'gene modification' seperti 'penggantian mitokondria' dalam kes ini.

.
.
.

Bagaimanakah prosedur 'Mitochondrial Replacement' (MR) ini dilakukan?


Saya cuba olah secara mudah difahami ;


Konsep MR :
Menggantikan mitokondria yang berpenyakit genetik dengan mitokondria yang sihat i.e. bebas dari penyakit genetik. Sama seperti menukar bateri yang rosak dengan bateri yang baik. 


Ini membolehkan embrio berkembang menggunakan mitokondria-mitokondria  yang sihat dari penderma.



Rasional
Proses MR ini masih menggunakan kromosom 'ibu'. (Ini berbeza dengan kes ovum donation di mana gene/DNA dari kromosom 'ibu' langsung tidak dapat diwariskan kepada bayinya) .



Practicality
Memandangkan di dalam sel ovum, mitokondria-mitokondrianya sangat kecil dan sangat banyak untuk dipindahkan satu persatu dari ovum penderma kepada ovum penerima, maka cara yang lebih mudah ialah dengan memindahkan kromosom penerima (dalam rupa spindle) ke dalam ovum penderma yang telah dibuangkan kromosomnya (spindle) terlebih dahulu. 



Ada 2 jenis kaedah MR:

1. Memindahkan kromosom ibu sebenar (pada spindle MII ovum) ke dalam ovum penderma yang telah dibuang spindle MII terlebih dahulu.



2. Memindahkan pro-nukleus dari telur ibu yang telah tersenyawa oleh sperma bapa ke dalam telur penderma (yang telah tersenyawa oleh sperma bapa/penderma dan kemudiannya dibuang pro-nucleusnya).



(Untuk makluman, setiap ovum kita mempunyai di antara beberapa ribu sehingga beberapa puluh ribu mitokondria. Sangat banyak. Maklumlah, ovum adalah sel terbesar di dalam tubuh manusia. Lagipun, bilangan asal ini diperlukan banyak kerana ia kemudiannya dibahagi-bahagikan ke dalam sel-sel embrio sehinggalah blastocyst telah 'hatched', barulah mitokondria ini membiak (menjalani replikasi). Mitokondria diperlukan untuk menghasilkan tenaga bagi membolehkan persenyawaan telur oleh sperma, pembahagian sel-sel embrio dan seterusnya. Selain bilangan, kualiti mitokondria juga penting dalam menghasilkan jumlah tenaga yang diperlukan dan ini berkait dengan usia wanita. Semakin berusia wanita, tenaga yang dihasilkan oleh mitokondria ovumnya juga semakin berkurangan. Memang ada banyak perkara mengujakan yang boleh dikaji mengenai mitokondria).

.
.
.

Ada yang memanggil MR sebagai 'gene editing'

Ada yang menerangkannya secara bahasa komputer iaitu 'cut-and-paste'. Contohnya, dalam kaedah MII spindle transfer;

1. 'Cut' spindle (yang mengandungi kromosom) dari telur penderma untuk dibuang ala 'empty into trash bin'. Organel-organel (termasuklah mitokondria) yang lain di dalam ovum penderma dikekalkan. 

2. 'Cut' spindle (kromosom) pada ovum ibu. 

3. 'Paste' spindle ibu ke dalam ovum penderma yang telah dibuang spindlenya. Kini, ovum penderma mempunyai kromosom ibu.

4. Barulah ovum ini dilakukan prosedur ICSI menggunakan sperma bapa.

5. Setelah sel-sel embrio membahagi, dilakukan PGS untuk mengesahkan keadaan euploidy embrio tersebut. 

6. Kemudian barulah dilakukan ET.

.
.
.

Maka;

Memandangkan mitokondria juga mempunyai gene/DNA, maka, bolehlah dikatakan bayi ini mempunyai gene-gene yang diwarisi daripada 3 orang berlainan:

- DNA dari 23 kromosom telur ibu
- DNA dari 23 kromosom sperma bapa
- mtDNA (DNA dari mitokondria) telur penderma

3-parent baby.

.
.
.

Sebenarnya, bilangan gene yang dibentuk oleh DNA mitokondria hanyalah 37 sahaja. Memang sangat sedikit pun jika dibandingkan dengan gene-gene dalam DNA kromosom yang terdapat dalam nukleus sel-sel kita. Secara perbandingan, bilangan DNA base-pairs dalam mitokondria hanyalah setakat 16,500 pasang sahaja untuk membentuk 37 gene. Manakala bilangan DNA base-pairs di dalam kromosom autosom terkecil i.e. kromosom 21 pula ada sebanyak 48 juta pasang yang membentuk 200-300 gene. Ini belum lagi dibandingkan dengan kromosom terbesar (kromosom 1). Ingat tak dahulu saya beritahu bahawa kromosom (autosom) disusun nombornya mengikut saiz terbesar sehingga terkecil? Tetapi setelah dikaji dengan lebih mendalam bilangan base-pairs, didapati rupa-rupanya kromosom 21 paling kecil, bukannya kromosom 22. Ingat lagi ke tidak ni? Kromosom (autosom) terbesar iaitu kromosom 1 mempunyai 249 juta base-pairs yang meng-kod untuk 2000-2100 gene. Secara keseluruhan, ovum dan sperma masing-masing mempunyai 3 bilion DNA base-pairs manakala sel diploid dalam badan kita mempunyai 6 bilion DNA base pairs. Dalam 6 bilion DNA base pairs itu membentuk kira-kira 19,000-20,000 gene. (Ingat lagi tak apa fungsi gene?)

Jadi, DNA mitokondria mewakili hanya 0.0054% sahaja daripada keseluruhan DNA base-pairs di dalam ovum ibu untuk diturunkan kepada anaknya.

Walaupun hanya 0.0054% sahaja, tetapi ia masih melibatkan isu keturunan/nasab. Ada isu etika kerana ia melibatkan manipulasi telur dan manipulasi gene. Ada isu kemungkinan jika tidak dikawal, pada masa akan datang, teknik 'gene editing' ini dimanipulasi ke arah membentuk 'designer baby'. Ada isu hukum dalam agama juga. Apabila mereka melakukan pendermaan mitokondria ini, ini bermakna 0.0054% DNA yang diturunkan kepada anaknya itu bukanlah daripada DNA ibu dan bapa kandung.

.
.
.

Bagi yang berminat membaca lebih lanjut mengenai MR, boleh (klik sini)

Saya pula akan meneruskan minat mengkaji apakah yang boleh diperbaiki ke atas bilangan dan kualiti mitokondria-mitokondria ovum, supaya persenyawaan dan pembahagian sel-sel embrio dapat berlaku pada kadar optimum. Mitokondria kan 'power house'. Mungkin dengan pemahaman lebih mendalam, kita dapat memperbaiki kekurangannya bagi  mendapatkan embrio berkualiti bagus.

.
.
.

A hobby should not be an obsession. Slow and steady......
A reproduction of 'Bouquet de printemps by Renoir'
Renoir was 25 years old when he painted it. At 25, I was merely a houseman...



Sekian.

Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.






Thursday, 3 November 2016

Berapakah Bilangan Telur Yang Paling Sesuai Sewaktu OPU?

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.



The best feeling about solving a jigsaw puzzle is : when you get to put the last piece. The feeling is ecstatic that sometimes one purposely hides a piece to ensure that he/she gets to complete it  do the closing ceremony while laughing at the others who look at him/her in exasperaton (because they realise that someone must have been hiding it in her or his pocket).

The frustrating part is when everybody realises that that last piece is actually missing.
This is what I am feeling right now when I realise that one piece is missing! Jenuh nak mencari kepingan yang tak sampai 1.5 sm lebar ni. Rasa nak menangis pun ada....

.
.
.

Topik kali ini :  Berapakah bilangan telur yang sesuai sewaktu IVF? (dalam fresh cycle)

Ada satu kajian yang popular sering disebut sewaktu pembentangan dalam persidangan-persidangan IVF. Saya pernah 'quoted' kajian ini dalam pembentangan seminar di Pulau Pinang awal tahun lepas.

Memandangkan di UK, ada Badan Penyelia (HFEA : Human Fertilisation and Embryology Authority), maka mereka dapat mengumpulkan data IVF seluruh UK. Ia mengkaji IVF yang dilakukan dari 1991-2008. Dari seramai lebih 3/4 juta (787,030)  'IVF treatment cycles' sepanjang tempoh 18 tahun itu, mereka mendapat saiz sampel yang bagus di mana 50.8% (400,135 treatment cycles) sesuai atau layak dimasukkan ke dalam kajian. Mereka mengenepikan data rawatan GIFT, ZIGT, egg donation, egg sharing, PGD, FET dll termasuk kes sekiranya sewaktu OPU tiada telur didapati.

Sedikit perbandingan dengan bilangan 'treatment cycles' di Malaysia. Bilangan sebanyak 780 ribu 'IVF treatment cycles' sepanjang 18 tahun atau secara purata lebih 43 ribu kes setahun untuk populasi UK (64 juta pada 2013) yang hanya sedikit lebih 2 kali ganda populasi Malaysia (30 juta pada 2013). IVF di sana ditanggung oleh kerajaan (taxpayers), maka tidak hairanlah mereka dapat melakukan banyak kes. Di Malaysia pula mengikut anggaran saya tidaklah sampai 10% daripada itu (4 ribu kes) setahun pun.


Berbalik kepada kajian tersebut.

Beberapa 'points' dari kajian tersebut (sila maklum bahawa ini hanya melibatkan 'fresh cycles' sahaja.

- LBR (Live birth rate) meningkat dengan bilangan telur, asalkan bilangannya di bawah 20. Apabila bilangan telur melebihi 20, peratus LBR didapati menurun.

- Peluang terbaik LBR adalah apabila bilangan telur sekitar 15 bagi kitaran fresh cycles di samping menurunkan risiko OHSS. Di antara 16-20 telur, graf LBR didapati mendatar dan menurun apabila melebihi 20. (ada kajian lain yang menyebut bilangan telur di antara 7-16 memberikan peluang optimum, ada pula yang mendapati 10-15 telur).

- Overall LBR kini lebih baik berbanding dekad sebelumnya. Pada tahun 1991-2000, LBR berada pada sekitar 15-20%. Kini, LBR meningkat kepada sekitar 25%. (Bezakan LBR dan CPR atau Cninical Pregnancy Rate).

- LBR menurun apabila umur meningkat. Semakin meningkat usia wanita, semakin rendah LBR. Pada usia 40-42 tahun, LBR didapati sebanyak 11.9% dan pada usia 43-44 tahun pula hanya 3.4% (ingat, mereka tidak memasukkan data egg donation dan surrogacy).

- Mereka meyokong rawatan secara 'moderate stimulation' berbanding 'mild stimulation' atau 'aggresive stimulation'.

Kepada yang berminat, bolehlah baca labih lanjut mengenai kajian ini pada pautan laman web di bawah ini :


.
.
.

Dah lama tak berkongsi kisah kehamilan.
Kebanyakannya cerita yang hampir sama.

Tiada kaitan dengan kajian di atas (kerana kes ini adalah 'freeze-all-transfer-later')

Pasangan ini sudi berkongsi kisah mereka.
Isteri : usia 33 tahun, berkahwin 4 tahun.
Pernah menjalani IUI sebanyak 3 kali sebelum berjumpa saya, masih belum hamil.
Pertama kali berjumpa saya pada Februari 2016 dan bercadang menjalani IVF pula.

Beliau ada PCOS, berbadan kurus, AMH pula tinggi (81 pmol/L). 
Memanglah berisiko tinggi untuk OHSS.

OPU pada 31hb Mei dapat 28 telur : 21 telur matang (MII), 2 telur tak matang (MI), 2 telur sangat tak matang (GV) dan 3 lagi telur matang MII tetapi berbentuk abnormal. 
Banyaknya.....
Dah bertahun tak dapat bilangan telur sebanyak melebihi 20 ni.
Saya pun tak suka, tetapi dalam keadaan dia memang dah kena 'anticipated' berdasarkan profil beliau.


Dengan dos rangsangan suntikan FSH sebanyak 150 IU setiap hari, jumlah keseluruhan 1350 IU, pada usia 33 tahun, dapat 28 telur......
Mujurlah guna GnRH agonist sebagai suntikan 'triggering' (bukannya suntikan hCG).
Juga gunakan pendekatan freeze-all-transfer-later.
Maka beliau tidaklah mendapat OHSS.


All ICSI. Berpinar mata embriologis saya nak cari 24 sperma bagus dan kemudiannya buat ICSI 24 kali (dah macam buat jigsaw puzzle dah)


Daripada 21 telur MII normal : 18 tersenyawa.
Daripada 3 telur MII abnormal : tiada persenyawaan terjadi.

Day-3 (3hb Jun): embrio-embrio ada 15 yang dibekukan secara vitrification. 3 lagi embrio pula dibuang kerana kualiti yang tidak bagus.  


Julai 2016.
Beliau bersedia untuk FET (saya panggil cryotransfer cycle).


Saya gunakan pendekatan 'endometrial priming'.
Apabila didapati dah bersedia, saya dan embriologis aturkan hari FET. 
Bab ini sangat penting, tips ini saya perolehi dari guru IVF saya, ia tiada di dalam buku.
'Timing' sangat penting.
Kena tahu apa jenis ubat luteal support yang sesuai, bila nak mula, berapa dos dan apa nak monitor.
Kena pula selaraskan 'timing' dengan waktu ET dilakukan.
Jika tidak, berkemungkinan tidak akan berlaku 'implantation'.


Saya masukkan 2 embrio. Kedua-duanya blastocyst.




Beliau hamil kembar, tetapi satu daripadanya keguguran pada usia 6 minggu.


8 minggu. Kantung yang satu lagi dah tak nampak dah.


Kali terakhir saya periksa pada usia kandungan memasuki 13 minggu, sebelum saya rujuk kepada Pakar Obstetrik lain untuk pemeriksaan lanjut dan bersalin kelak.

.
.
.


Reproduction (in jigsaw puzzle form) of the famous 'Bouquet de printemps' (Spring bouquet) by Renoir. 

Saiz kedua-dua jigsaw puzzle ini hampir sama (50cm x 75cm) tetapi bilangan keping berbeza dua kali ganda. Sebenarnya saya terbeli 2 sebab lupa dah ada 1.
Lukisan asalnya dihasilkan pada tahun 1866 dan bersaiz 80 cm x 105 cm dan kini (sejak 1943) berada di The Fogg Museum  (salah sebuah Harvard Art Museum) di Cambridge, Massachusetts, USA. Maklumat lanjut di pautan laman sesawang ini (klik sini)


Di dinding berhampiran pintu masuk ke Wad C2 / IVF OT juga ada gambar 'bouquet de printemps' ini. Bolehlah berangan seolah-olah kita berada di muzium.

Ada orang tu dah mengeluh sakit kepala sebab tahu dia akan kena paksa tolong buat. Memang mencabar untuk kami yang dah dapat rabun tua ni. 



Sekian.
Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.









Saturday, 15 October 2016

Kanser Serviks (Pangkal Rahim) : 'such a preventable cancer, yet many succumb to it'

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


(tiada kaitan)
Ini gambar TVS rahim pada pandangan sisi (sagittal view). Servis (pintu atau pangkal rahim hanyalah sebahagian kecil rahim (bahagian ai atas tulisan R08 G51 C7) dengan saluran berwarna gelap (cervical tunnel).



Saya akan selalu bertanya soalan ini kepada semua pesakit saya yang telah pernah melakukan hubungan seks:

"Dah pernah buat Pap smear?"

"Bila last buat Pap smear? Apa keputusannya?"



Kemudian saya kan beritahu;

"Pap smear ni untuk kesan penyakit pintu rahim (serviks). Kalau ada penyakit ni, kita boleh rawat sebelum dia jadi kanser. Rugi kalau dapat kanser. "



Untuk pesakit yang datang mendapatkan rawatan kesuburan pula, saya beritahu;

"Pap smear ni bukan ujian kesuburan, tapi .....(sama seperti penerangan di atas). Kalau nak saya buatkan, boleh saya buatkan. Tapi kalau nak lagi murah, buat di klinik kerajaan. Janji buat ya". Maklumlah, di hospital swasta lebih mahal kosnya.


Pesanan seterusnya ialah;

"Kalau (keputusan Pap smear) normal, buat semula tahun hadapan. Kalau tahun hadapan pun  normal, boleh pilih sama ada nak buat setiap tahun; atau setiap 2 tahun; atau setiap 3 tahun."

.
.
.


5 fakta penting mengenai kanser serviks dan ujian Pap smear :

1. Kanser serviks ada peringkat pra-kanser yang dinamakan Cervical Intra-epithelial Neoplasia (CIN) yang lazimnya mengambil masa bertahun-tahun sebelum ia bertukar menjadi kanser serviks.

2. Pap smear ialah ujian saringan penyakit CIN (peringkat pra-kanser) itu.

3. Apabila Pap smear melaporkan keputusan dysplasia, ujian lanjutan (colposcopy) pula akan dilakukan dan biopsi tisu serviks diambil untuk ujian pengesahan penyakit CIN.

4. Rawatan penyakit CIN memberi peluang sembuh sepenuhnya hampir 100%. Rawatan kanser serviks pula tidak begitu peluangnya.

5. Ujian Pap smear perlu dilakukan secara berkala (setiap 6 bulan sehingga setiap 3 tahun mengikut keadaan) bagi mengelakkan 'false-negative result' dan bagi mengesan dysplasia. Jika tidak, berkemungkinan besar hanya apabila telah menjadi kanser serviks (kerana ujian Pap smear tidak dilakukan secara berkala), maka turut kelihatan 'sel yang mungkin sel kanser' pada Pap smear itu.




5 fakta penting vaksin HPV :


1. Hampir kesemua kanser serviks berkait dengan jangkitan HPV strain tertentu (dipanggil strain berisiko tinggi). Ini kerana peringkat pra-kansernya, CIN; berpunca akibat jangkitan HPV strain tertentu.

2. Vaksin HPV boleh melindungi dari jangkitan beberapa strain HPV. Ada 2 jenis vaksin HPV di pasaran : satu jenis mencegah HPV 16 dan 18, satu jenis lagi mencegah HPV jenis 6,11,16 dan 18. HPV 16 dan 18 adalah HPV yang berisiko tinggi. Tidak semua HPV ada kaitan dengan kanser serviks. HPV sub-type 16 dan 18 adalah penyebab kepada 70% kanser serviks. 

3. Setakat ini, di negara-negara Asia; hanya Malaysia dan Bhutan yang memberikan vaksinasi HPV secara percuma dalam program imuninasi HPV. (di Malaysia, ianya diberikan kepada pelajar-pelajar Tingkatan 1, usia mereka dijangka belum melakukan hubungan seks). UK dan Australia juga ada program ini. Penghargaan kepada mereka di KKM yang prihatin berusaha membawa perkara ini ke bahagian atas untuk kelulusan bajet. Terima kasih yang tidak terhingga di atas usaha murni ini, maklumlah kos suntikan ini (beberapa ratus RM untuk 3 kali suntikan) adalah yang paling mahal untuk suntikan vaksinasi yang ada di negara kita.

4. Ada juga ujian pengesanan HPV DNA yang boleh dilakukan pada masa yang sama dengan ujian Pap smear. Ujian ini dinamakan ujian pengesanan HPV DNA. Ia menguji kehadiran beberapa strain virus ini, sama ada strain yang berisiko tinggi atau berisiko rendah.

5. Pengambilan vaksin HPV dimasukkan sebagai pencegahan primer (kerana ia bertujuan mengelakkan jangkitan HPV berisiko tinggi). Ujian pengesanan HPV DNA juga sebagai pencegahan primer (mengesan kehadiran HPV DNA sebelum ia menyebabkan perubahan sel dysplasia / penyakit CIN). Manakala ujian Pap smear pula sebagai pencegahan sekunder (mengesan sel-sel dysplasia yang mungkin penyakit CIN). 


Bagi mereka yang tidak pernah menjalani Pap smear atau tidak menjalani Pap smear secara berkala dan telah mempunyai kanser serviks peringkat paling awal (stage 1A1), ada kemungkinan sel-sel kanser serviks jenis 'microinvasion' ada terpalit dan dikesan pada Pap smear itu.

Jika sewaktu pemeriksaan serviks (secara pengamatan/penglihatan sebelum memulakan ujian Pap smear) telahpun mendapati kelainan mencurigakan seperti wujudnya ketumbuhan/tumor atau ulser, maka doktor tidak lagi melakukan Pap smear, sebaliknya melakukan 'punch biopsy' dengan mencubit sedikit daging serviks itu untuk dihantar ujian HPE biopsi serviks, bukannya ujian sitologi Pap smear.

Jika doktor mengesyaki anda telah berkemungkinan mempunyai kanser serviks eg pendarahan selepas hubungan seks tetapi pengamatan ke atas serviks tidak menemui kelainan yang mencurigakan, doktor mungkin akan mengesyorkan pemeriksaan lebih jelas menggunakan alat teleskop. Pemeriksaan ini dinamakan colposcopy dan berpandukan perubahan warna setelah diletakkan bahan tertentu, barulah doktor dapat mengambil biopsi serviks (punch biopsy) untuk ujian HPE. Lazimnya pada masa yang sama, ujian Pap smear dan HPV DNA turut dilakukan/dihantar.

.
.
.

5 fakta penting mengenai kanser serviks :


1. Ada 4 peringkat (1, 2, 3, dan 4) yang dibahagikan lebih terperinci kepada 'sub-stage' (1A1, 1A2, 1B1, 1B2, 2A1, 2A2, 2B, 3A, 3B, 4A, 4B). Peringkat 1A1 sehingga peringkat 2A2 dikatakan sebagai peringkat awal kanser serviks.

2. Hanya 'stage 1' sehingga 'stage 2A2' sahaja (peringkat awal kanser serviks) yang ada pilihan sama ada pembedahan ataupun radioterapi. 'Stage 2B' sehingga 4B : pembedahan bukanlah satu pilihan, hanya radioterapi yang mungkin digabungkan dengan kemoterapi

3. Memang patut diberi perhatian serius bahawa 'stage 1' kanser serviks di negara membangun seperti Malaysia dilaporkan memberikan '5-year survival rate' yang lebih rendah berbanding di negara-negara maju. Ini berdasarkan hasil kajian yang diterbitkan di journal-journal. Hanya di bawah 80% sahaja, sama seperti yang dilaporkan di Indonesia dan Thailand. Kanser serviks adalah kanser wanita paling kerap di Indonesia, kedua paling kerap di Thailand dan ketiga paling kerap di Malaysia. 

Ini berbeza dengan '5-year survival rate' untuk 'stage 1' kanser serviks yang dilaporkan di negara-negara maju seperti Singapura (80-90%) dan USA (80-92%) serta yang dibaca di dalam buku-buku teks perubatan undergraduate dan post-graduate. Di negara-negara maju, kanser serviks hanyalah berada di tempat ke-9 atau ke-10 dalam senarai kanser wanita paling kerap. Ini kerana mereka mempunyai liputan saringan Pap smear yang bagus, mungkin pesakit-pesakit 'stage 1' mereka masih berada pada 'stage 1A1' sahaja.

4. Kanser serviks lazim pada wanita yang pernah melakukan hubungan seks, walaupun hanya seorang pasangan seks. Tidak semestinya berbilang pasangan seks. Ini kerana HPV sangat mudah berjangkit.

5. Walaupun kanser serviks mudah dicegah, kanser serviks masih berada pada kanser ke-3 paling kerap dalam senarai kanser wanita di Malaysia. Dengan program pap smear percuma oleh Kerajaan, mengapakah masih begitu?


Maka,

- Alangkah ruginya jika anda tidak menjalani ujian Pap smear secara berkala (bukan sekali seumur hidup atau melebihi 3 tahun)

- Alangkan eloknya jika anak gadis kita diberikan perlindungan vaksinasi HPV yang ditawarkan oleh KKM kepada pelajar Tingkatan 1

- Anda masih boleh memilih untuk mengambil vaksinasi HPV (walaupun di luar umur yang dikaji) sekiranya ujian HPV anda didapati bebas daripada HPV 6,11,16 dan 18. Mana tahu, anda masih boleh mendapat kebaikan/perlindungan darinya.

- Anda juga boleh memilih menjalani ujian pengesanan HPV DNA yang boleh dilakukan bersekali dengan ujian Pap smear. Ujian HPV DNA bolehlah diulangi setiap sekitar 5 tahun.

.
.
.

Tanyalah diri kita;

1. Such a preventable cancer;

2. Such a simple screening test (Pap smear). Such availability (In government clinics, even trained nurses can do it.

3. Below 80% 5-year survival rate for stage 1 (and lower for stages 2-4) when treating pre-cancerous lesion (CIN) can almost 100% prevent it from progressing to cervical cancer.

4. Our KKM also provides free HPV vaccination for our girls, please don't deny them. That doesn't mean we encourage sexual activity.

5. As for us, in addition to Pap smear, please also consider HPV DNA test. Pap smear alone can be 'false negative'.

Bagi yang bertanyakan jika HPV DNA mereka masih 'negative', masih bolehkah mereka mengambil suntikan vaksinasi HPV? Ini jawapan/pendapat peribadi saya : tak salah jika anda ambil walaupun keupayaan orang dewasa untuk memberikan respon imun yang dikehendaki dapat diperolehi atau tidak, masih belum dikaji..

.
.
.

"Such a preventable cancer, yet many succumb to it"


Please spread the words to our female friends to come for regular Pap smear and for taking up HPV vaccination offered to their daughters at school.

May one day, God willing, cervical cancer be a past issue, just like smallpox.....

.
.
.

FYI

Pembedahan kanser serviks bukanlah mudah (ingat, pembedahan hanya dilakukan ke atas peringkat awal sahaja). Hanya peringkat 1A (micro-invasion iaitu yang tidak dapat dikesan secara penglihatan tetapi hanya disahkan secara microscopy) dibuang secara 'simple hysterectomy' atau; mungkin  'cone biopsy' sahaja untuk wanita yang masih ingin hamil, setelah memenuhi syarat-syarat tertentu.

Bagi stage 1B dan stage 2A, walaupun ianya masih melibatkan hanya 'pintu' rahim, pembedahan lazimnya adalah yang dinamakan 'Wertheim's hysterectomy and pelvic lymphadenectomy' ini melibatkan :

- membuang keseluruhan rahim
- satu pertiga vagina (yang diukur dari bahagian atas)
- kedua-belah tiub falopian
- kedua sisi parametrium
- kelenjar-kelenjar limfa pada beberapa kelompok di dalam pelvis.

Bagi yang berminat untuk tahu lebih lanjut, bolehlah klik di bawah ini:

(klik sini) FIGO : Cancer of the Cervix



NB

Hanya ada 1 sahaja kajian yang dibuat di Malaysia mengenai 'survival rate according to stage' rakyat tempatan. Memandangkan ianya dilakukan di HUSM, Kelantan, kebanyakan pesakitnya adalah berbangsa Melayu. Maka, data ini mungkin lebih terpakai untuk panduan menerangkan '5-year survival rates' wanita Melayu Malaysia yang menghidap kanser serviks. 


Saya tidak sampai hati nak menulis '5-year survival rate' untuk 'stage 1' serendah di bawah 55% (saya berharap ianya salah atas alasan saiz sampel yang kecil tetapi inilah satu-satunya kajian yang dibuat di Malaysia mengenai 'survival rate according to stage'), cukuplah untuk saya menulis di bawah 80% kerana peratusan di bawah 80% ini sama seperti yang dilaporkan oleh beberapa kajian berasaskan penduduk negara-negara membangun yang juga negara-negara jiran kita iaitu Indonesia dan Thailand.


5-year survival rates (Malaysia) :

Stage 1 : 54.7% (95% CI : 38.7, 77.2)
Stage 2 : 40.8%

Dalam kajian ini, stage 2 di sini tidak dipecahkan kepada Stage 2A (early stage) dan stage 2B (late stage). Apa pun, sekiranya kita menggunakan hanya 'stage 1' sekalipun, kita dapati 5-year survival rate masih sangat rendah (54.7%) dan julat atas 95% CI (confidence interval) juga hanyalah 77.2%. Ada yang membahaskan data ini tidak benar kerana saiz sampelnya kecil. Tetapi adakah kajian tempatan yang membuktikan sebaliknya? Alangkah eloknya jika ada lagi kajian-kajian mengenai ini dengan menggunakan saiz sampel yang lebih besar. Bagi yang berminat, bolehlah merujuk kepada kajian di bawah ini:




Ada satu lagi kajian di Malaysia.
Saiz sampelnya besar, mewakili hampir separuh (5,859 pesakit atau 47.6%) jumlah pesakit kanser serviks Semenanjung yang didaftarkan di Malaysia National Cancer Registry (MNCR) seramai 12,299 orang. Tidak dipecahkan 'survival rates according to stages', tetapi secara amnya untuk semua peringkat (1 hingga 4), '5-year survival rate' adalah 71.1%. Alangkah bagusnya jika selepas ini dimasukkan data 'cancer stage' supaya dapat dibuat analisa. Bagi yang berminat, bolehlah merujuk kepada kajian di bawah :




Cadangan saya?

Menambah variable pada data kajian : stage pada data kanser serviks berdasarkan FIGO staging; contohnya data yang dikumpulkan oleh NCR (National Cancer Registry) Malaysia. Kemudiannya mengkaji peratusan pesakit mengikut 'stage'. Saya berpendapat agaknya kebanyakan pesakit 'stage 1' di negara kita bukanlah berada pada peringkat 'microinvasion' iaitu stage 1A, itulah sebabnya secara purata, survival rate untuk stage 1 masih rendah. Mereka berada pada tahap kanser telah dapat dilihat pada mata kasar , sama ada 'bulky' (melebihi 4cm diameter) ataupun tidak. My 2-sen opinion ...

Jika substage-by-substage masih memberikan '5-year survival rate' yang rendah berbanding negara maju, maka sampailah masanya kita mengkaji apakah puncanya (adakah faktor bangsa, persekitaran, etc ?) dan yang lebih penting (kerana dah terbukti) adalah dengan menguatkan lagi kempen Pap smear dan kesedaran program vaksinasi HPV yang ditawarkan serta; mungkin mengadakan program saringan ujian HPV.


- Vaksinasi HPV untuk remaja
- Saringan Pap smear untuk pengesanan dysplasia sel serviks
- Kempen Pap smear secara berkala (bukannya sekali seumur hidup atau berjarak jauh)
- Saringan pengesanan HPV 

.
.
.

Ada 2 artikel yang sangat menarik yang diterbitkan di dalam jurnal, satu oleh seorang Pakar Gynae-Onkologi (Pakar Obstetriks dan Ginekologi yang ada sub-specialty dalam bidang Kanser Gynae/Sakitpuan), satu lagi pula oleh seorang Pakar Patologi. Anda bolehlah klik di bawah ini;

(klik sini) : A review by a Consultant Pathologist from HUSM

(klik sini) : a review by a Consultant Gynae-Oncologist from Hospital Tuanku Fauziah, Perlis 

Bacalah kedua-dua artikel di atas ini dan anda akan merasa bersemangat untuk menjalani Pap smear setelah menyedari kelebihannya. Kami doktor-doktor pula merasa bersemangat untuk menjalankan kempen Pap smear secara pro-aktif dan lebih agresif lagi.


Untuk perbandingan dengan negara Indonesia, Thailand dan Singapura, saya sediakan link kepada yang berminat :

(klik sini) Indonesia

(klik sini) Indonesia

(klik sini) Indonesia

(klik sini) : Cervical cancer survival rates in Africa, Asia, Caribbean, Central America

(klik sini) : Cancer survival rates in Africa, Asia, Caribbean, Central America

(klik sini) North East Thailand

(klik sini) : Songkhla Thailand

(klik sini) : Parkway Cancer Centre Singapore
(klik sini) Singapore Cancer Registry 1973-2012



Sekian
Al-ham-du-lil-lah
All praise is due to Allah
(the best supplication is Alhamdulillah)













Wednesday, 5 October 2016

Saya bersama mereka

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiim.
in the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


Wajah orang-orang yang kepenatan selepas menggunakan mikroskop (kecuali saya dan Ida) dan kini kelaparan. Dari kiri : Tham, saya, Chew Fang, Farizah dan Ida. 


Saya nak rekodkan 'outing' kami.
Kumpulan mereka kecil sahaja.
Inilah kali pertama saya bergambar dengan mereka semua di luar kawasan hospital.

Jika tidak, kami hanya makan-makan di mana-mana kafe yang ada di hospital Pantai ini. Birthday girl yang masih single tetapi 'unavailable'.


Kumpulan mereka ada 3 'officers' yang kesemuanya Master's degree holders.
1. Chew Fang
2. Farizah
3. Tham

Ringkasan profil mereka ada di dalam laman web terbaru kami (klik di bawah) :

(klik sini) newlifephkl.com



Seperti Chew Fang, Tham pun masih single (dan available).
Farizah dah pun berkeluarga dan mempunyai sepasang anak perempuan dan lelaki.


Apabila saya berjalan bersama Chew Fang dan Fariza, kelihatan seperti saya ibu mereka kerana mereka kelihatan sangatlah muda malah saiz pun 'cute' sahaja berbanding saya.


Mereka yang pernah menjadi pesakit saya sebelum 2014 mengenali Puan Ida kerana Ida dahulu pembantu klinik saya di Blok B. Kini setelah Ida 'dipinang' masuk ke Unit IVF, saya mendapat pengganti baru : Puan Salina. Ramai yang menyangka Salina ini lebih muda daripada saya atau mereka. Sebenarnya Puan Salina 3 tahun lebih tua daripada saya.


Maka, bagi meraikan 'World Embryologists Day' Julai lepas, kami keluar makan tengahari. Memandangkan ramai yang lebih gemarkan makan nasi, kami pun memilih makanan ala Thai di Restoran Amarin di Mid Valley Megamall yang berhampiran dengan hospital. Untuk pengetahuan, Chew Fang kita ni keturunan Thai, ibunya memang orang Thailand, maka Chew Fang memang fasih berbahasa Thailand.

Saya paksa Tham berpindah duduk di sebelah saya bagi meneutralkan keadaan, maklumlah, di sebelah kiri saya tu kan comel saiznya. Agaknya mereka saja letak pinggan nasi banyak-banyak sebab nak 'mask' kami makan lauk banyak.


Dah ada pihak IVF centre lain yang merisik malah meminang Chew Fang. Maklumlah, dengan kepakaran mereka, siapa yang tak nak? Dah tak perlu nak hantar 'training' lagi dah.


Kumpulan mereka ini bermula dengan Chew Fang sahaja, solo. Saya 'screened' senang sahaja. Beliau ada pengalaman IVF dan ICSI di 'animal lab'. Pandangan logik saya mudah sahaja : kalau dia boleh buat ICSI ke atas telur-telur haiwan sekecil ovum tikus, setakat ovum manusia apalah sangat kan?


Tetapi, saya minta pihak hospital hantar juga dia untuk 'clinical training' untuk prosedur IVF dan ICSI manusia secara hands-on (lihat link di atas).


Begitu juga dengan Fariza. Dia juga mempunyai latar belakang bekerja di 'animal IVF lab'. Tidak hairanlah 'ICSI fertilization rate' mereka melebihi 70% secara purata. Ini bermakna, sekiranya ada 10 telur matang MII yang dilakukan ICSI, saya boleh jangkakan mendapat 7 zygote (fertilized egg) keesokan harinya. Ini secara purata. Ada kalanya lebih 90% dan ada kalanya sekitar 50% sahaja, tetapi purata masih di atas 70%.


Tham pula, walaupun mempunyai pengalaman / dihantar menjalani IVF di tempat yang sama dengan Chew Fang dan Fariza, tetapi dia lebih berminat (dan sebenarnya, sangat diperlukan kemahirannya di dalam Makmal Andrologi). Namun, dia masih menghadiri seminar dan bengkel latihan IVF di dalam dan luar negara bersama Chew Fang dan Fariza sebagai pengetahuan. 'Pakar sperma' kami tu :)


Setiap tahun, mereka akan menjalani 'clinical training' atau 'refresher training' di pusat IVF pilihan di luar negara yang berprestasi tinggi dan menghadiri seminar berkaitan kesuburan di dalam dan di luar negara. Kami kena sesuaikan masa, kebiasaannya mereka pergi sewaktu saya bercuti sekolah ataupun sewaktu bulan puasa. Tahun ini, Chew Fang mengikuti saya ke Hamburg menjalani 'clinical refresher training' dalam 'embryo biopsy for PGD/PGS' serta 'clinical training' dalam 'polar body biopsy'. Bulan puasa lepas pula, Chew Fang dan Fariza ke Tokyo menjalani 'clinical refresher training' dalam 'embryo, sperm and egg cryopreservation'. Tham pula ke Singapura menjalani latihan 'Time-lapse embryo imaging. '


Makin tinggi saham mereka ni.....


Semoga kami kekal bekerja bersama. 


Walau bagaimanapun, saya tidak berkecil hati sekiranya mereka berhasrat berpindah ke tempat lain. Dari masa ke semasa, kita mungkin perlu mengubah prioriti hidup, mengikut keadaan semasa. Tetapi, memandangkan mereka masih sayangkan saya (perasan!), sebab itulah mereka masih setia di sini.


Sekian.
Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.