Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Friday, 22 April 2016

My IVF Mentor

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.





My IVF mentor is currently in Prague for an Excemed conference in Reproductive Medicine. He is one of the Scientific Committee Members in Excemed (click here and scroll down : Dr Robert Fischer / Excemed)

Now that you know how serious he is about maintaining the quality of care in IVF at FCH (click here for link to FCH), I feel good that our IVF lab at PHKL also achieved and successfully maintains similar quality accreditations (iMSQH and JCI), both as ways to continuously self-monitor the highest standards already met for the accreditation. 



Dr Robert Fischer (or Dr Fischer as I call him) is there at the 1 1/2-day conference not as a participant, but he is chairing some of the sessions at the above named conference which starts today.


(Physically) I have never been to any of Excemed congresses before because:


1. It is usually held during weekend (I have to visit My-Clone).
2. The conference takes only one and a half day, but the journey and its associated jet lag takes days longer.
3. I can always log-in to their online lectures thereafter. It is also free for its members. Learning has been so much easier and more convenient. The set back : I couldn't ask questions or share my experience during the Q-n-A session.. 
4. Cost factor (berlubang-lubang dompet Mokcik nanti).



But then again,

What better way to learn than directly from the IVF Guru himself? 

He is still actively involved in 'peer teaching' i.e. giving talks at IVF conferences or at times; just as a participant. So, he is also my 'fast-track pass' for IVF updates as he always goes for conferences and meetings in Europe and beyond. The modified protocols that I have been using for my patients since end of 2012 were formulated after him having numerous discussions and studies and putting on his patients. 


I am blessed to have him as my IVF mentor i.e. my teacher. It was a one-on-one training with me tagging along with Dr Fischer to almost everywhere in that building from 7am until about 5-7pm, observing him counseling his patients during consultations, doing TVS (that's how I gained my skill in doing pelvic sonography), OPU, ET, meeting his staff etc. It was from him that I learnt to go out of my clinic room to personally call the patient in (well, not every patient as my nurse is so efficient that she promptly calls for the next patient while I'm still busy writing - tak sempat Mokcik nak tarik nafas atau betulkan tudung pun, ahaha).  


I am further indebted to him that now, he warmly welcomes me for re-training (clinical attachment) sessions at FCH for free. It was only during the first training way back in 2003 that the training fees for me cost Eu 500 /day (I thank LPPKN  for this golden opportunity. Thank you! Thank you! Thank you 'sooooo' much! I can never thank LPPKN enough). Imagine how 'many cases' and 'cost-effective' I learned from him treating his 600-800 patients/year (at that time, FCH was doing between 2000-2500 IVF cycles per year and there were only 3 IVF doctors). Comparatively, the busiest IVF centre in KL now does about 600 cycles per year, shared between its doctors. Even I do only about 100-120 IVF cases yearly (Mokcik ni memang mengamalkan konsep 'leisure at work' dengan cuti sekolah/cuti bulan puasa/cuti raya dan beberapa cuti yang tak berkaitan). 


It has become a regular thing for me to go there for clinical attachment every 2 years, just to cross-check a few things. The last visit was in 2014. That means, the time has come for another session this year. This time (again), it is free of charge. I just have to fork out the money (read : Another Teacher's money) for flight tickets, accommodation etc . 

Dinner in KL. Dr Fischer was here in February 2014 to talk on IVF Stimulation. 
From left to right : my 'Another Teacher', yours truly, Michelle (our dear friend) and my IVF Teacher. 



Back in Hamburg during our honeymoon in April 2014 (yes, we went to Hamburg again about a month after my IVF training), Dr Fischer graciously hosted us for dinner at the Elbe river-front Rive Restaurant. (Boy! Had I grown that plump in 2 months.....??)

From left to right : my IVF Teacher, my 'Another Teacher' and me.


.
.


Teachers....(this goes to all of my teachers, dari sekolah rendah sampailah sekarang, my patients and other 'teachers' included)

They teach.
They lead.
They inspire.
Amazing!


I know Dr Fischer will be back in HH by 24th.
He has to.
He will.
God willing.


Have a safe trip home, Sir..


Sekian
Alhamdulillah
All praise is due to Allah.

Thursday, 21 April 2016

HH - Hypogonadotropic Hypogonadism

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.




Hummel! Hummel!


HH


Bukannya Hanseatic Hamburg (kerana Hamburg juga dikenali sebagai HH. Malah, jika alamat internet Malaysia adalah 'dot'-my, alamat internet Hamburg adalah 'dot'-hh disusuli 'dot'-de ).

Kali ini HH bermakna = Hypogonadotropic Hypogonadism.

Post kali ini hanyalah secara teori sahaja.  
Saya tiada pengalaman merawat pesakit HH wanita dalam masa 5 tahun kebelakangan. Saya cuma pernah membuat diagnosis penyakit HH (jenis panhypopituitarism) ke atas seorang suami pesakit saya sewaktu mereka datang menjalani pemeriksaan kesuburan. Beliau dirujuk ke PPUM untuk rawatan lanjut. Sewaktu menjalani kursus kepakaran di HUKM lebih 15 tahun dahulu, kami ada pesakit HH (jenis Sindrom Kallmann) tetapi saya tidak ingat akan kisah rawatan beliau. 

.

Hypo = kekurangan
Gonadotropin = hormon yang memebri kesan ke atas gonad iaitu hormon FSH dan LH
Gonad = testis atau ovari

HH bermakna kekurangan hormon gonadotropin sehingga menyebabkan kekurangan rangsangan ke atas ovari atau testis. Dalam ertikata lain, memandangkan ia boleh melibatkan testis dan ovari, ini bermakna lelaki dan perempuan boleh mengalami HH. 

Untuk post ini, kita hanya bincangkan mengenai HH ke atas wanita. Itupun secara prinsip/ringkas.

.
.

Fakta/Teori 1

Secara teori, saya tahu bahawa penghasilan hormon seksual dikawal dari bahagian otak. Begitu juga hormon-hormon dalam HH, ada turutan berperingkat yang bermula dari :

1. Neuron hypothalamus mengeluarkan hormon GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone).
2. GnRH pula 'pergi' merangsang kelenjar pituitari (juga di bahagian otak) untuk menghasilkan hormon-hormon FSH dan LH. (info tambahan : kelenjar pituitari juga menghasilkan hormon-hormon lain yang bukan dirangsang oleh GnRH).
3. FSH dan LH pula 'pergi' merangsang ovari menghasilkan pembesaran dan pematangan folikel telur sehinggalah ovulasi. Dalam proses ini, hormon estrogen dihasilkan.


Hypothalamus    --->   Kelenjar pituitari   --->   Gonad/Ovari
(GnRH)                            (FSH dan LH)                      (Estrogen)

Ingat sekali lagi (kita guna stail menegak pula) :


Hypothalamus (GnRH)
.
.
.
Kelenjar pituitari (FSH dan LH)
.
.
.
Gonad/Ovari (Estrogen)



Ini pengetahuan asas. Medical students kena tahu ini.

(Selain itu, ada 'negative feedback mechanism'  di mana, sekiranya estrogen berkurangan, ia akan menghantar signal kepada otak untuk menghasilkan lebih banyak FSH dan LH. Haa.....inilah yang membezakan diagnosis Ovarian Insufficiency (premature menopause) daripada HH. But Ovarian Insufficiency is another story.)

Memandangkan kami tidak melakukan ujian darah GnRH dalam pemeriksaan kesuburan, tetapi hanya ujian darah FSH dan LH serta Estrogen di mana ketiga-tiganya kebiasaannya didapati rendah di dalam HH, maka apabila dibuat diagnosis HH, ini bermakna puncanya boleh jadi sama ada di kelenjar pituitari ataupun lebih 'pangkal' lagi iaitu hypothalamus. Saya kena tahu sama ada adakah penyebab HH berada di hypothalamus ataupun di pituitari?

.

Apa pun, rawatan kesuburan secara prinsipnya, jika pesakit inginkan kehamilan, beliau memerlukan suntikan hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang diberikan sekali sehari (ada juga pilihan suntikan GnRH tetapi ini lebih mahal dan perlu dipasang pada badan untuk diberikan secara berkala, tetapi jika masalah berpunca dari pituitari, pemberian suntikan GnRH dijangka tidak memberikan kesan yang diharapkan). Setelah ovari menerima FSH dan LH, barulah pembesaran folikel telur dapat berlaku etc etc.


Dalam ayat lain, tujuan saya adalah inginkan pembesaran folikel telur. Dengan memberikan suntikan gonadotropin (FSH dan LH), pembesaran folikel telur dapat berlaku dan ada kajian melaporkan kehamilan setinggi sekitar 40% dalam masa 6 bulan rawatan suntikan. Pilihan lain, saya boleh gunakan suntikan GnRH (secara pulsatile, lebih leceh untuk pesakit) tetapi kelebihannya ialah ia merangsang FSH dan LH dari dalam dan pembesaran folikel telur lebih 'natural' iaitu 1 folikel sahaja.  Risiko terlebih rangsang eg ehamilan kembar dapat dielakkan.


Tetapi, rawatan kesuburan tidaklah semudah dan secepat itu. Pesakit mungkin memerlukan rawatan asas dahulu untuk menyediakan keadaan rahim yang gebu/sesuai. Jika tidak, implantasi embrio mungkin tidak berlaku dengan jayanya. Rawatan ini mungkin makan masa beberapa bulan, lazimnya secara pil sahaja. Kenalah bersabar. Kemudian barulah saya akan mulakan dengan suntikan rangsangan FSH dan LH. Saya juga akan aturkan ujian HSG terlebih dahulu untuk mengetahui status tiub falopiannya. Ini kerana kos HSG adalah murah berbanding kos suntikan gonadotropin (FSH dan LH). Jika tiub falopian tersumbat, kan rugi duit suntikan gonadotropin (FSH LH). Jika beliau memilih terus untuk rawatan IVF, ujian HSG tidak diperlukan.


Suntikan gonadotropin (FSH LH) ini juga dikenali sebagai suntikan kesuburan. Ubat kesuburan ada 2 jenis : pil atau suntikan. Kedua-duanya berbeza 'mode of action'. Ubat pil kesuburan (lazimnya mengandungi clomiphene citrate atau bahan anti-estrogen yang lain) tidak akan dapat merangsang pembesaran telur kerana tindakannya berbeza. Kita kena faham teori cara tindakan clomiphene citrate untuk kesuburan.

.
..
...

Dalam masa yang sama, saya perlu ingat bahawa:
Doktor merawat pesakit secara keseluruhan, bukannya tertumpu kepada satu bahagian kesan penyakit itu sahaja.

Walaupun saya pakar sakitpuan, saya tidaklah patut merawat kesuburan beliau sahaja. Sebagai seorang doktor am,  saya perlu memastikan bahawa pesakit saya tidak mempunyai kesan lain berkait HH. Maka saya perlu tahu fakta/teori ke-2.

.
..
...

Fakta/Teori 2
Dalam HH : ia boleh sama ada bersifat 'congenital' ataupun 'acquired'. Sekiranya 'acquired', HH boleh jadi disebabkan oleh faktor 'structural' ataupun 'functional'. Maka, saya perlu kenalpasti di manakah punca HH (di hypothamaluskah atau di pituitari?) dahulu dan apakah jenis/penyakit itu? Setelah saya kenalpasti di mana dan apakah jenis penyakitnya, barulah saya dapat memberikan rawatan secara keseluruhan, untuk HH beliau bukannya setakat nak memperolehi telur subur sahaja. 


Contohnya, jika beliau mengalami HH yang disebabkan oleh pan-hypo-pituitarism iaitu keadaan di mana kesemua (pan=semua) hormon yang dihasilkan oleh kelenjar pituitari rendah (hormon-hormon TSH, GH, ACTH, prolactin), maka beliau perlu diberi rawatan kekurangan hormon lain itu dan saya akan rujuk kepada pakar endokrinologi untuk tujuan tersebut. 


Contoh lain, jika beliau sebenarnya mengalami HH disebabkan oleh hyper-prolactinaemia (paras hormon prolaktin di dalam darah didapati tinggi), saya perlu pula kenalpasti apakah punca hyper-prolactinaemia beliau. Adakah disebabkan oleh ketumbuhan pituitari (pituitary adenoma) (ini dapat dikesan secara imbasan MRI otak) yang telah bersifat selective di mana hormon prolaktin dihasilkan berlebihan manakala hormon FSH dan LH puna tertekan dan kurang dihasilkan. Dalam keadaan ini, pakar pembedahan neuro diperlukan untuk membuang ketumbuhan tersebut sebelum ia memberi kesan tambahan. Dengan terubatnya hyper-prolactinaemia beliau, paras FSH dan LH kemudiannya akan kembali dihasilkan normal dan beliau dijangka dapat mengalami pembesaran folikel telur dan ovulasi secara spontan tanpa memerlukan rawatan suntikan FSH LH. Sekiranya beliau ingin menambah peluang kesuburan, barulah saya berikan pil clomiphena ataupun suntikan FSH untuk menambah bilangan folikel telur yang matang pada kitaran itu.

Dalam kebanyakan kes hiper-prolactinemia yang lain, ianya hanya bersifat sederhana atau micro sahaja dan tidaklah sehingga menyebabkan HH. Lazimnya, hanya ubat pil diperlukan untuk menjadikan paras hrmon prolaktin normal kembali. Dalam hal ini, saya lebih suka merujuk beliau kepada pakar endokrinologi untuk rawatan hyper-prolactinaemia. Itu bidang mereka dan mereka lebih arif dalam hal ini. 


Contoh lain lagi. Adakah ia disebabkan oleh Sindrom Kallmann (satu kekurangan sifatnya ialah ketiadaan atau kekurangan deria bau)? Ini berpunca di hypothalamus yang ada kaitan dengan saraf deria bau (olfactory bulbs). Memandangkan kes ini 'interesting', besar kemungkinan pesakit ini akan dimasukkan ke dalam peperiksaan kepakaran. Mujurlah saya tak dapat kes Kallmann's Syndrome sewaktu peperiksaan kepakaran dahulu kerana pada waktu itu, pemahaman saya mengenai rawatan kesuburan sangatlah cetek.


Ada banyak lagi punca HH (selain panhypopituitarism, hyperprolactinaemia dan Sindrom Kallmann.  Saya tidak dapat nak ingat kesemuanya. Ada juga HH yang tidak diketahui penyakit penyebabnya, ia muncul secara tiba-tiba (idiopathic). Anda boleh mendapatkan ilmu ini dari rujukan bahan ilmiah. Jangan terkejut. Penurunan berat badan secara mendadak juga boleh menyebabkan HH. Obesiti juga. Kesederhanaan itu kan penting.

.
..
...

Setelah itu, pesakit saya akan diberitahu bahawa : bergantung kepada jenis penyakit, HH mungkin bersifat sementara ataupun ia mungkin bersifat kekal. Cuma, lebih lama kesan HH ini ke atas ovari dan rahim, lebih lama pula tempoh rawatan untuk berjaya. Untuk kesuburan pula, rawatan HH ada, asalkan ovari masih mempunyai simpanan folikel telur. 

.

Saya mesti selalu mengingatkan diri saya bahawa : saya perlu rawat beliau secara keseluruhan, bukannya tertumpu kepada kesuburan sahaja. What else? Think, Adilah, what else? Memandangkan pesakit saya mempunyai paras hormon estrogen yang rendah, saya pelu beri perhatian kepada kesan negatif akibat kekurangan hormon estrogen (sama seperti selepas kita menopaus nanti). Contohnya, osteoporosis. Sementara beliau menerima suntikan gonadotropin (FSH dan LH), ini sudah mencukupi. Kelak, tanpa suntikan, beliau mungkin memerlukan pemberian hormon estrogen (dan progesteron memandangkan beliau masih ada rahim/uterus)  dengan pengawasan ke atas kesan samping ubat pula.

What else? What else? .....



Sekian.
Alhamdulillah
(All praise is due to Allah)

Wednesday, 20 April 2016

Kualiti Sperma Kembali Normal 5 Tahun Selepas Kemoterapi. Apa Rahsianya?

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful



Ingat lagi post saya mengenai 'transporter' terbaru (klik sini) siri transporter lagi : thanks to vitrification ? Tadi, beliau datang untuk scan. Usia kandungan dah 6 minggu. Dah nampak 2 kantung kandungan berserta 'yolk sac'! Saya cuma perlu periksa kandungan beliau 2 kali lagi, berselang 2-3 minggu dari sekarang. Selepas itu, beliau ingin menyambung rawatan antenatal dan bersalin di hospital di mana beliau menjalani IVF sebelum ini, dengan doktor yang sama. Berkenan sungguh beliau dengan doktor tersebut, maklumlah, dah pangkat 'super-senior' dan 'Otai' di kalangan pakar-pakar obstetrik dan ginekologi. 

.
.
.


Kisah kali ini mengenai pasangan :
Suami pernah menjalani pembedahan pada 2009 dan kemoterapi pada 2010 untuk kanser usus. Analisa sperma pada tahun 2014 didapati 'severe oligo-astheno-terato-spermia' atau lebih dikenali sebagai 'severe OATs'

.

Beliau hamil setelah menjalani IVF kali kedua. Kedua-duanya di 2 pusat IVF berbeza di Semenanjung Malaysia (mereka menetap di Sarawak). Terima kasih kerana sudi berkongsi pengalaman IVF di sini. 

.

Atas faktor sperma, beliau menjalani IVF pada Mac 2014.
Kali pertama IVF di sebuah hospital di Selangor.
Antagonist Protocol dan Agonist Triggering.
Suntikan rangsangan sebanyak 225 IU setiap hari selama 9 hari (jumlah keseluruhan = 2025 IU).
OPU : dapat 24 telur (18 daripadanya MII dan 6 pula GV).
ICSI ke atas 18 telur MII : 12 berjaya disenyawakan (ICSI fertilization embriologisnya = 66.7%, bagus)
Kesemua 12 embrio menunjukkan 'cleaving'/ membahagi kepada beberapa sel.
Pada Day-3 : 2 embrio dimasukkan (jenis 14C1 dan 8C1) ie gred yang bagus.
10 lagi embrio diteruskan kultur di dalam inkubator (extended culture) sehingga hari ke-6 di mana hanya 1 sahaja mencapai tahap blastocyst, maka 1 blastocyst dibeku-simpan, manakala 9 lagi tidak (dan dibuang).
Beliau tidak hamil.

.
.

Oktober 2015 mereka berjumpa saya buat kali pertama di PHKL.

Penilaian saya seterusnya mendapati;

1. Ujian 'Seminal Analysis' dilakukan di PHKL dengan persediaan untuk 'sperm freezing'. Keadaan sperma suaminya kini sangat bagus. Malah lebih bagus daripada sebahagian mereka yang tidak pernah menjalani kemoterapi. Maka, tiada 'sperm freezing dilakukan'.

2. Isteri pula : Beliau ada fibroid jenis subserosal dan kecil sahaja (3cm). Fibroid subserosal lazimnya bukanlah penyebab masalah kesuburan tetapi dengan kehadiran fibroid, 'penyakit seiringan' ie endometriosis dijangka mungkin turut ada (uterusnya pula retroflexed) cuma untuk beliau, endometriosis tidak dapat disahkan secara scan. Kita sedia maklum bahawa endometriosis; jika berada pada peringkat moderate atau severe boleh menurunkan peluang IVF.

3. Berkahwin pada Jun 2005 (lebih 10 tahun)

4. Sewaktu IVF kali pertama di Selangor, walaupun pada usia 35 tahun dan menggunakan suntikan dos sederhana sahaja tetapi beliau memperolehi telur yang sangat banyak. BMI beliau ideal. Saya buat ujian AMH, parasnya 18.6 pmol/L. Kini usianya 37 tahun. Berapakah dos suntikan rangsangan yang perlu saya gunakan untuk mendapatkan telur dalam kuantii sederhana (6-14)?

.
.
.

IVF kali kedua (di PHKL)

Saya gunakan :
1. Antagonist Protocol dan Agonist Triggering
2. Dos suntikan rangsangan sebanyak 225 IUI selama 8 hari (jumlah dos 1800 IU)
3. ICSI
4. Extended embryo culture (blastocyst culture)
5. Freeze-all-transfer-later

.

OPU pada 28hb Januari 2016 : 
- Dapat 17 telur : 15 daripadanya telur matang (MII) dan 2 lagi telur tak matang (GV)
- Embriologis buat ICSI ke atas semua 15 telur MII : 11 berjaya disenyawakan (ICSI fertilization rate embriologis saya = 73.3%). Kesemua 11 membahagi kepada 11 embrio beberapa sel.
- Setelah dikultur di dalam inkubator : 4 embrio membentuk blastocyst pada day-5 dan dibekusimpan. 1 lagi embrio menjadi blastocyst hanya pada day-7 dan dibekusimpan. 6 lagi embrio didapati masih tidak menjadi blastocyst pada day-7 dan dibuang. Keseluruhannya, beliau ada 5 blastocyst yang dibekusimpan.
- Saya tak buat fresh ET untuk beliau. (kan saya dah tulis tadi 'freeze-all-transfer-later').

.

Pada bulan berikutnya, Februari 2016.
Embriologis 'thawed' 3 embrio : 2 embrio day5-blastocysts dan 1 embrio day7-blastocyst.
Hanya day5-blastocyst itu menunjukkan perkembangan yang bagus. Gred embrio 4BC dan 3BB - kedua-duanya hatching. Manakala embrio yang dibekusimpan pada day-7 pula dibuang kerana tidak bagus. FET pada 8hb April : saya masukkan 2 embrio tadi. Semestinya blastocyst. Beliau pun pulang ke Sarawak selepas beberapa hari. Saya nasihatkan beliau agar menjalani ujian pengesahan kehamilan secara ujian darah BhCG di sana. Lebih memudahkan beliau.

10 hari kemudian (18hb April), beliau menjalani ujian BhCG.



Bagaimanakah penjagaan kehamilan seterusnya?
Saya tidak galakkan beliau ke Semenanjung semata-mata hanya untuk pemeriksaan kehamilan. Saya berikan panduan pengambilan ubat-ubatan hormon menerusi WhatsApp. Di sana, rupanya sukar didapati sebahagian jenis ubat-ubatan yang beliau guna, maka saya terpaksa ubahsuai jenisnya sementara mengirim ubat asal dari rakan/saudara mereka jika ada ke Sarawak kelak. Kita tunggu perkembangan kehamilan beliau nanti. Ini baru 'biochemical pregnancy'. Kehamilan beliau perlu disahkan secara 'clinical pregnancy' (secara scan) barulah dimasukkan ke dalam statistik PHKL.

.

Mengapakah kali ini berjaya hamil? (walaupun usia beliau meningkat kini 37 tahun)
1. Sperma suami : sangat bagus berbanding keputusan sperma sewaktu IVF kali pertama.
2. Ubat yang digunakan tidak sama. Protokol yang digunakan masih sama. 
3. FET : saya telah tulis dalam post terdahulu bahawa ada kajian menunjukkan peratus kehamilan FET lebih tinggi berbanding fresh ET.
4. Embrio dimasukkan pada tahap blastocyst. Pun saya telah tulis dalam post sebelum ini bahawa ada kajian menunjukkan bahawa peratus kehamilan blastocyst transfer lebih tinggi daripada cleavage-stage transfer. Ini benar sama ada secara FET mahupun secara fresh ET.


Kita lihat embrio-embrio beliau sebelum vitrification.
Day-5 culture. Bolehkah anda kenal yang mana satukah 4 embrio yang telah menjadi blastocyst? Proses 'embryo selection' semakin mudah dengan memilih blastocyst. Pemilihan 'the best embryo/s' dapat memberikan peluang kehamilan lebih tinggi.


Embrio-embrio di atas pada Day-3 iaitu 2 hari sebelumnya. Dalam 'culture dish' ini, telur yang tidak tersenyawa selepas ICSI masih diletakkan bersama (dapatkah anda kenal 3 telur tersebut?). Pada hari day-3 ini, bolehkah anda menjangka berapa embrio yang akan berjaya menjadi blastocyst pada day-5? Adakah anda menjangka rupa-rupanya hanya 4 sahaja embrio yang menunjukkan perkembangan yang bagus (menjadi blastocyst pada day-5)?
.

Apakah beliau kini sebenarnya boleh hamil dengan kaedah bukan IVF?
Jika tiub falopiannya berfungsi elok, mengapa tidak? Cuma mereka memilih IVF atas faktor masa dan 'cost-effectiveness' memandangkan mereka perlu berulang-alik dari Sarawak ke Semenanjung. IVF memberikan peluang kehamilan tertinggi untuk beliau. Siapa tahu, sewaktu membesarkan bayi ini kelak (mudah-mudahan berjaya hamil sehingga melahirkan bayi sihat), beliau hamil secara semulajadi.

.

Apakah rahsia rawatan yang diambil oleh suami beliau?
Tiada rahsia lagi pun.
Multivitamin.
I repeat (sebab dah selalu bagitau tapi masih ada yang ambil ringan perkara ini);
M.u.l.t.i.v.i.t.a.m.i.n.
Itu sahaja (beri perhatian kepada perkataan sahaja).


Beliau masih ada 2 embrio yang dibekusimpan di PHKL dan 1 lagi embrio dibekusimpan di hospital pertama. Ketiga-tiganya blastocyst.

Sama-samalah kita doakan agar suami beliau terus bebas dari kanser usus. Yang pastinya, kualiti sperma suami beliau telah menjadi bagus semula. Aamiiiiiin.


M-U-L-T-I-V-I-T-A-M-I-N.


Sekian.
Alhamdulillah.
All praise is due to Allah.

Thursday, 14 April 2016

Thank you for coming!

(Kita mulakan setiap perkara baik dengan ucapan) Bismillahirrahmanirrahim
(In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful)


Semalam saya didatangi Adilah 'junior' bersama suaminya dan bayi mereka.

Sebut nama Adilah ni, dah semakin ramai rupanya berama Adilah. Doktor Adilah pun dah ramai, bukan saya seorang sahaja. Anak sulung bekas Homeroom Advisor saya di MRSM Jasin dahulu pun kini dah bergelar Dr Adilah, masa saya Form 1 dahulu, beliau belum dilahirkan. Dah tuo Mokcik ni ghuponyo, iyo!  Cuma kadang-kadang apabila nama terpampang di media tu ditulis Dr Adilah, mulalah rakan bertanya saya "Adilah, you ke ni?". Oh! Tidak!


Saya belum pernah menulis mengenai Adilah 'junior' ini. Mungkin kerana kes IVF beliau 'straightforward' seperti kes-kes seumpamanya.

Usia beliau pun masih muda (peluang IVF berjaya memang lazimnya cantik). Pada waktu IVF Mei 2015, beliau baru sahaja berusia 31 tahun.

Pernah menjalani laparoskopi pada Julai 2013, tiada masalah 'besar'. Tiub falopian pun elok. Mei 2015, beliau menjalani IVF.

Gambar-gambar ini dari koleksi Whatsapp di antara kami berdua. Terima kasih kepada beliau kerana memberi kebenaran untuk dikongsi di sini.

Untuk beliau, saya pilih Antagonist Protocol, Agonist Triggering, ICSI, Extended Embryo Culture dan kemudiannya pendekatan secara 'Freeze-all-transfer-later'

Dapat 10 telur matang MII. Saya tak ingat berapa jumlah keseluruhan telur yang diperolehi sewaktu OPU. Nampak tak ada telur yang jelas lain bentuknya (lonjong)?.

ICSI = 9 daripada 10 telur MII berjaya disenyawakan. ICSI Fertilization Rate embriologis saya 9/10 = 90%

Day-3 cultured embryos. Waktu ni, dah boleh bezakan embrio yang cantik perkembangannya dan embrio yang 'lambat' perkembangannya (2-4 sel sahaja). Kemudian, embriologis teruskan kultur (extended culture) sehingga Day-5.

Day-5 cultured embryos. Perbezaan 'embryo development' lebih ketara. Ada yang dah jadi blastocyst, ada masih belum. Itulah sebabnya di PHKL, hampir kesemua kes IVF embrio-embrio menjalani 'extended culture' sehingga Day-7 untuk membolehkan 'embryo selection' dibuat di kalangan embrio-embrio yang ada, semestinyalah embrio blastocyst dan semestinyalah blastocyst yang mempunyai gred yang paling bagus.


Embriologis bekukan 7 embrio (boleh teka yang manakah 2 embrio yang tidak dibekukan?)

.
.

Jun 2015, beliau menjalani FET. Embriologis cuma thawed 2 embrio sahaja.

 Pagi hari FET, embriologis bagitau "ada 2 blastocyst".


FET waktu tengaharinya. Gred 4AB dan 4CB.
Beliau hamil seorang janin. Saya 'rasa' mungkin dari embrio gred 4AB.


Bayi perempuan ini dinamakan Adilah super junior     ALANNA ISABELLA, dilahirkan secara pembedahan Caesarean di Hospital Columbia Asia PJ pada usia kandungan 37+ minggu seberat 3.1kg.

Ibunya comel dan kecil molek sahaja. Beliau awet muda, baru sebulan lebih melahirkan dah kembali kelihatan seperti gadis 20-an, nampak gaya babysitter je dia ni. Kebiasaannya saya akan duduk memangku bayi sambil ibu berdiri (kerana saya kan tinggi). Tetapi olehkerana bayi ini baru sahaja berusia sebulan lebih (kebetulan datang nak jumpa doktor kanak-kanak), maka saya minta ibunya yang duduk dan saya terpaksa membongkok untuk merendahkan diri saya supaya kepala saya dapat dimasukkan di dalam gambar. 


Dalam gambar ini, lagilah saya membongkok. Dah hampir posisi ruku' dah ni. Adilah junior nampak macam anak saudara saya dan Alanna Isabella nampak macam cucu saya. Ayah mereka jadi jurugambar kami.


Alanna Isabella baru sahaja berusia sebulan lebih (leher pun melentuk lagi). Tetapi saya terkejut kerana dia dah pandai 'berbual' /'cooing' dah! Pendengaran dan penglihatannya yang cepat 'developed' membolehkan dia merenung saya dan 'melayan' percakapan saya. Lazimnya 'cooing' bermula seawal 6 minggu sehinggalah 3 bulan usia.

Mereka ada 5 lagi embrio beku yang disimpan.
Tunggulah dahulu Alanna Isabella ni besar sedikit ya.


Sekian.

Alhamdulillah
(All praise is due to Allah)

Saturday, 9 April 2016

Kehamilan Ektopik - Pesanan Penting untuk selepas itu.

Bismillahirrahmanirrahim
(In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful)

Kali ini satu lagi kisah mengenai kehamilan ektopik.

Bayi pertamanya baru berusia 8 bulan. Beliau pula baru didatangi haid pertama selepas bersalin (kerana masih menyusu badan) bermula awal Februari ini. Pada awal bulan Mac pula, haidnya 'datang' tetapi hanyalah sehari sahaja pendarahannya.

Dipendekkan cerita; rupa-rupanya kandungan kali ini kandungan ektopik.

Kelihatan kantung kandungan di luar rahim (di bawah anak panah putih), malah telah kelihatan janin beserta degupan jantungnya. Ukuran menunjukkan kehamilan sekitar 7 minggu, betul jika dikira berdasarkan haid Februari beliau.

7 minggu?
Oh! Tidaaaaaakk!!!!!

Waktu sekitar 7-8 minggu adalah waktu yang berisiko untuk kandungan ektopik yang masih 'hidup' untuk pecah dan menyebabkan pendarahan. Ini kerana tiub falopian tidak mampu 'mengembang' seperti rahim. Pada had tertentu, ia akan mula merekah. Scan dah nampak sedikit takungan cecair di POD. 

Saya pun aturkan kemasukan segera dan buat persiapan pembedahan 'emergency laparoscopy'. Ini memerlukan kombinasi doktor - pembantu klinik - saya telefon bilik bedah - saya telefon doktor bius - pembantu klinik saya tolong telefon kaunter kemasukan - saya telefon wad. Dalam kes kecemasan sebegini, doktor kena buat kerja tambahan. Cross-check. Setiap beberapa minit sementara meneruskan baki pesakit-pesakit di klinik, saya tanya pembantu; "Porter dah ambil patient (bawa pergi kaunter kemasukan)?", "Patient dah sampai mana?". Nak kena pastikan tiada kelewatan yang disengajakan kerana kes ini ibarat 'time bomb'. Sekiranya pendarahan berlaku dalam kadar yang laju, lebih bahaya. Sejurus klinik habis, saya ke wad, melihat keadaan persiapan pesakit. Ada waktunya, tidak boleh dielakkan kesibukan jururawat di wad, maklumlah pesakit bukanlah sedikit.  Apabila pesakit disorong keluar untuk ke bilik bedah, barulah saya pula beredar ke bilik bedah. Staf bilik bedah telah sedia menunggu. Peralatan pun telah disediakan.

Saya buat pembedahan laparoskopi untuk memotong tiub falopian kanannya. 'Tebuk' 4 lubang untuk 'cepat' buat. Satu lubang di pusat untuk dimasukkan teropong. 2 lubang di kiri pesakit (saya berdiri di kiri pesakit) untuk tangan kanan dan tangan kiri saya mudah melakukan pembedahan. 1 lagi lubang di kanan pesakit untuk pembantu saya tolong pegang bahagian tertentu mengikut arahan. Pada waktu laparoskopi, kandungan tersebut telahpun pecah sehingga tumpahan darah dari kawasan tiub yang 'merekah'/pecah ke dalam pelvis sebanyak sekitar 600ml. Pembedahan laparoskopi untuk kehamilan ektopik lazimnya mengambil masa sekitar 40 minit, skin-to-skin :

- Pendakatan laparoskopi : Masukkan gas CO2 untuk 'kembungkan' ruang abdomen-pelvis.  Masukkan teropong pada kawasan pusat/umbilicus. Ubahsuai sudut/kedudukan katil pembedahan. Buat 1 tebukan pada bahagian tepi.
- Buat penilaian ringkas. Kenalpasti kawasan pendarahan/ektopik di samping membandingkan tiub kiri dan kanan. Bagaimana pula dengan pendarahan - laju menitis dengan banyak dan cepat atau hanya sedikit dan perlahan? Sesuaikah dibuat pembedahan laparoskopi? 
- Buat lagi 2 tebukan pada bahagian tertentu. Periksa keadaan tiub falopian kehamilan ektopik itu, bolehkah ia diselamatkan? Mulakan prosedur memotong tiub falopian yang ada ektopik. Beri perhatian akan kawasan potongan untuk 'menjaga' bekalan darah ke ovari bahagian itu. Beri juga perhatian untuk tidak terlalu 'mengusik' ovari sebelah yang sama. Ini sangat, sangat dan sangat penting - memotong tiub ektopik dan pada masa yang sama menjaga ovari.  
- Pastikan bahagian pembedahan sempurna dibuat dan pendarahan berhenti. Keluarkan potongan tiub falopian ektopik melalui salah satu lubang. Selepas ini barulah sesuai buat penilaian penuh. Periksa tanda-tanda endometriosis, PID etc. Tinjau bahagian lain (dah masukkan teropong tu, ambil kesempatan ini). 

Mungkin jumlah sebenar pendarahan lebih lagi kerana paras Hemoglobin darah beliau turun dari 11g% sebelum pembedahan kepada 9.9g% selepas pembedahan. Saya bekalkan dengan ubat pil zat besi bersama vitamin C untuk sebulan berserta nasihat pemakanan yang ada zat besi. 

.
.
.

Tujuan post ini ditulis adalah nak bagi peringatan penting kepada mereka yang pernah mengalami kehamilan ektopik.

1. Risiko kehamilan ektopik berulang adalah lebih tinggi.

2. Zaman kini, diagnosis kehamilan ektopik dapat dibuat awal, lazimnya sebelum usia kandungan 6 minggu, sebelum ia pecah. Zaman dahulu, ada ibu yang kematian kerana kehamilan ektopik lambat dikesan dan dilakukan pembedahan. Zaman kini, dengan kemudahan TVS dan ujian darah yang membolehkan kehamilan ektopik dikesan awal sebelum ia pecah, maka insiden kematian ibu hamil akibat kehamilan ektopik (pendarahan intra-peritoneal berlebihan) sepatutnya tiada jika ibu dan doktor mengambil langkah di bawah,

Maka;

1. Sekiranya anda lewat didatangi haid, buat UPT, sahkan sama ada anda hamil ataupun tidak. Begitu juga, sekiranya haid anda berlainan (seperti pesakit ini cuma sehari sahaja), lakukan UPT juga, lebih-lebih lagi jika anda mempunyai simptom awal kehamilan seperti payudara lebih pejal/bengkak serta puting payudara menjadi sensitif. Jika tidak pasti, boleh buat ujian darah BhCG.

2. Jika UPT positif - SEGERA berjumpa pakar sakitpuan untuk pengesahan secara TVS. Jika kantung kandungan telah kelihatan di dalam rahim, anda bolehlah menarik nafas lega.

3. Jika kandungan tidak dapat dikesan di dalam rahim dan ruang rahim kelihatan 'kosong'melalui TVS, ada kemungkinan anda kehamilan ektopik lagi :
- bergantung kepada usia sebenar kandungan anda, doktor akan mengambil tindakan lanjut.
- ujian darah BhCG yang dilakukan 2 kali berselang 48 jam dapat membantu doktor membuat diagnosis. Pada awal kehamilan, paras BhCG dijangka meningkat sebanyak 2 kali ganda selepas 48 jam untuk kandungan di dalam rahim yang normal/sihat. Dalam kehamilan ektopik yang masih hidup/berkembang, paras BhCG meningkat sedikit tetapi tidaklah sampai 2 kali ganda. Begitu juga dengan kandungan dalam rahim yang tidak sihat/normal, BhCG lazimnya meningkat tidak sampai 2 kali ganda. Sekiranya paras BhCG menurun pula, ini bermakna anda mungkin keguguran; sama ada di dalam rahim mahupun ektopik. Ini lazim bagi kebanyak kes, bukan kesemua kes.
- ujian darah hormon progesteron juga dapat membantu doktor membuat diagnosis. Paras hormon progesteron juga lazimnya didapati rendah dalam kehamilan ektopik.
- anda akan diminta datang selepas beberapa hari untuk penilaian lanjut. Atau, anda mungkin akan diminta 'admit' ke wad untuk pemantauan.

.
.

Tugas doktor yang melakukan pembedahan ektopik di antaranya adalah :

- Memaklumkan lebih lanjut akan keadaan kehamilan ektopik anda. Di bahagian mana (paling kerap di dalam tiub falopian). Di kawasan tiub falopian yang mana (hampir terkeluar atau di bahagian ampulla). Dah pecah ke? Berapa jumlah pendarahan,
- Memaklumlan kepada anda akan keadaan di dalam pelvis. Ada penyakit berkaitan ektopik ke tidak eg endometriosis, PID. Ada kelainan pada rupa dan panjang tiub falopian ke tidak (pun salah satu faktor penyebab kehamilan ektopik)
- Memaklumkan kepada anda mengenai keadaan tiub falopian sebelah bertentangan. Ini dapat memberi maklumat mengenai peluang kesuburan anda selepas ini.
- Memberi pesanan seperti di bawah ini (mengenai risiko kehamilan ektopik dalam kandungan akan datang)

Biasanya ini akan diberitahu kepada suami sejurus selepas pembedahan, ataupun akan diberitahu kepada anda sewaktu doktor melakukan 'ward-round' keesokan harinya. Jika doktor tidak memaklumkan kepada anda (mungkin terlupa atau kesibukan), bolehlah anda bertanya perkara-perkara di atas. Kita perlu ambil tahu mengenai diri/kesihatan kita.

.

Tugas anda selepas sihat semula adalah : jika lewat didatangi haid (atau corak pendarahan tidak normal) segera sahkan sama ada anda hamil atau tidak. Buat UPT. Jika tak pasti, buat ujian darah BhCG.

.

Tugas doktor seterusnya pula (jika UPT positif atau BhCG hamil) adalah untuk mengesahkan awal sama ada anda hamil di dalam rahim atau ektopik. Tujuannya bagi menyelamatkan anda daripada komplikasi akibat pendarahan ektopik yang banyak yang boleh menyebabkan kematian, dengan melakukan pembedahan awal/segera.

.

Cara pembedahan kehamilan ektopik : secara laparoskopi bagi doktor yang mahir melakukannya sekiranya kelengkapan peralatan laparoskopi yang cukup. Saya dah pernah tulis mengenai kelebihan pembedahan secara laparoskopi. Satu contoh yang jelas, bayangkan anda melakukan kerja menggunakan mata anda berbanding menggunakan lensa teropong yang boleh dibesarkan kuasa penglihatannya. Teknologi HD sistem kamera laparoskopi kini sangat membantu. Di samping itu, teropong boleh dihalakan ke sudut 360 darjah untuk meninjau bahagian pelvis, bahagian usus eg apendiks dan juga sehingga kawasan atas abdomen (kadang-kala ada kaitan dengan penyakit PID - jangkitan Chlamydia boleh menyebabkan pembentukan sesawang lekatan pada kawasan permukaan hati). 

Pilihan lain adalah secara laparotomi (buka sebesar 5-10 cm melintang) terutamanya jika kelengkapan pembedahan laparoskopi tidak mencukupi. Cuma, penglihatan dan penilaian hanya terhad kepada kawasan bukaan sebesar 5-10 cm itu sahaja. Tak nampak kawasan usus lain, apendik, mahupun hati.


Ingatlah;

1. Kehamilan ektopik boleh menyebabkan kematian kerana kehilangan darah berlebihan (akibat tiub pecah dan darah tumpah ke ruang bebas/inra-peritoneum) sehingga kehabisan darah untuk mengalir ke organ-organ vital/ penting badan. 
2. Itulah sebabnya penting untuk kita kesan seawal mungkin (sebelum ia pecah atau sewaktu pendarahan masih sedikit/boleh dikawal).

.
.
.

Ingat lagi kes di bawah ini?

Kehamilan Ektopik (klik sini)

Beliau sebenarnya Pembantu Klinik saya di Hospital Pusrawi dahulu. Beliau berkahwin pada tahun 2009. Kali pertama kehamilan ektopik pada tahun 2010, saya rujuk ke HUKM atas faktor kos pembedahan (suaminya anggota tentera dan ada GL di sana). Tiub falopian kanan tersebut dibuang secara pembedahan laparoskopi pada Oktober 2010. Ada penyakit endometriosis.

Tidak lama tahun berikutnya (Mei 2011) beliau hamil sekali lagi, tetapi rupa-rupanya mengalami kehamilan ektopik sekali lagi pada tiub falopian kirinya. Sewaktu itu, beliau di kampungnya di  Temerloh, maka pembedahan dilakukan di Hospital Temerloh. Mujurlah didapati tiub falopian kiri tidak perlu dibuang. Pembedahan dilakukan secara 'buka besar melintang' (laparotomi). Pun diberitahu masih ada endometriosis.

Dalam mencuba rawatan kesuburan yang mudah (maklumlah, kos IVF kan mahal), beliau hamil secara spontan! Rezeki!

Bayi ini telahpun sebulan umurnya. Muhammad Qayyim Askari bin Mohd Alwi. (Qayyim = Ketua , Askari = Tentera), dah ayahnya anggota tentera kan. Bekas pembantu klinik saya ini melahirkan bayi lelaki ini secara pembedahan Caesarean di Hospital Pusrawi pada Februari yang lepas. B

Terima kasih kepada mereka kerana sudi berkongsi kisah kehamilan ektopik ini untuk panduan umum.

Sekian.

Alhamdulillah.
(All praise is due to Allah) for the knowledge given.










Thursday, 7 April 2016

(Siri Transporter lagi) : Thanks to Vitrification

Bismillahirrahmanirrahim
(In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful)



Ketua Embriologis PHKL ni rajin mengajar. Bukan setakat dia selalu mengajar 2 lagi embriologis kami, dia selalu buat 'continuous assessment' ke atas mereka malah saya pun kena 'test'. Pada suatu hari penghujung 2013, atas permintaan saya yang suka 'busy-body' dan buat muka kasihan, beliau sudi meluangkan masa dan menyediakan barang-barang ini untuk menunjukkan demo pembekuan secara 'vitrification' kepada saya kemudian menyuruh saya cuba melakukannya sendiri. Berpeluh dahi saya apabila mencubanya, memang bukanlah mudah walaupun sewaktu training ini, saya diberikan 'artificial egg' (sepatutnya lebih mudah dilihat kerana diwarnakan).  Errrr....yang di atas ni gambar tangan dia, tangan saya jauh lebih 'besarrrr'.

Terkial-kial nak memindahkan 'artificial egg' itu ke atas platform alat itu. Kena buat di bawah penglihatan mikroskop. Kena buat dalam masa yang ditetapkan. Dalam IVF, selain faktor pesakit dan doktor, saya sangat bergantung kepada 'skill' embriologis dan kualiti penjagaan makmal IVF untuk mendapatkan embrio yang cantik sama ada fresh mahupun 'thawed embryos'.



Nampak platform yang halus macam jarum pada penghujung batang berwarna 'pink' tu? Sebenarnya ia leper seperti papan dan embrio-embrio disusun di atas platform tersebut menggunakan teknik yang teliti. A delicate approach. Saiz embrio sangat kecil, hanyalah sekitar 0.2 milimeter sahaja. Ia sangat memerlukan 'skill' embriologis. Teknologi pembekuan embrio secara vitrification kini masih terus berkembang dan ditambahbaik menjadikan 'embryo survival' selepas 'thawing' bagus ,sehinggakan 'pregnancy rate' secara FET kini menjadi lebih tinggi berbanding 'fresh ET'.
An amazing cutting edge technology of vitrification!
Kita bincang mengenai 'freeze-all-transfer-later' nanti ya.

.
.
.

Kali ini mengenai kisah 'transporter' lagi dan isu yang berkaitan dengannya.

Sebenarnya istilah 'transporter' ini saya yang bagi. Istilah yang kami gunakan adalah 'courier' tetapi saya rasa tak selesa nak guna istilah 'courier' pula untuk pemahamam umum. Seolah-olah embrio ni barang 'pos'. Maka di dalam blog saya ini, kita gunakan istilah 'transporter' ya.
.

Usia : 28 tahun (muda lagi, peluang rawatan kesuburan bagus).
BMI : 18.8 kg/m2 (underweight).  Ketinggian 153cm dan berat 44kg.
Berkahwin : Ogos 2013 (sewaktu usia beliau 25 tahun, mesti ada sebab kuat mengapa beliau tidak berjaya hamil sendiri )
Mula mendapatkan rawatan kesuburan : 2014 (selepas setahun berkahwin)
IUI x 5 : tidak berjaya (3 kali di hospital semi-gov dan 2 kali bersama saya)

Atas faktor kewangan, beliau pun berpindah meneruskan rawatan di hospital semi-gov untuk rawatan IVF.

IVF kali pertama di situ : Jun 2015 : 
- Stimulation-OPU-ET
- Dos keseluruhan suntikan FSH = 1650 IU
- Protokol Antagonist, hCG triggering
- OPU : dapat 11 telur MII
- ICSI atas 11 MII : 4 fertilized (ICSI fertilization rate = 4/11 = 36.4%)
- 3 daripada 4 berkembang
- Fresh ET : Day-3 masuk 2 embrio (6-cell-gradeI dan 4-cell-grade2)
- 1 lagi embrio dibuang kerana tidak elok
- Tidak berjaya hamil

(percubaan) IVF kali kedua di hospital yang sama : Oktober 2015 : 
- Stimulation sahaja
- Dos keseluruhan suntikan FSH (jenis berlainan) = 2475 IU
- Protokol Antagonist
- Tetapi dihentikan kerana tidak mencapai respon yang baik (mungkin beliau tidak serasi dengan jenis suntikan itu)
- Tukar kepada IUI
- Tidak berjaya hamil

IVF kali kedua di hospital yang sama : Februari 2016 : 
- Stimulation-OPU-ET
- Dos keseluruhan suntikan FSH (jenis asal/kali pertama) = 2400 IU
- Protokol Antagonist, hCG triggering
- OPU : dapat 7 telur
- ICSI : 5 fertilised (ICSI fertilization rate embriologis = 71.4%, memang bagus)
- Fresh ET : Day-3 masuk 2 embrio (9C1 dan 6C2)
- 3 lagi embrio dibekukan pada Day-3 (7C1, 7C2, 8C3)
- Tidak berjaya hamil

.
.
.

9hb Mac 2016

Beliau berjumpa saya sejurus keputusan IVF diketahui tidak hamil, beliau datang pada haid Day-2. Haid beliau bermula 8hb Mac 2016.

"Saya ingat nak cuba buat FET di sini pula, Doktor".

Saya gunakan pendekatan 'endometrial priming'.

Pada masa yang sama, kami uruskan 'transportation' embrio beku beliau dari hospital tersebut ke PHKL. Urusan 'memindahkan' berjalan lancar.

Pada 'appointment' seterusnya, beliau menunjukkan respon yang baik dalam rawatan 'endometrial priming'. Saya pun berbincang dengan embriologis mengenai tarikh yang bersesuaian untuk dilakukan FET. Inilah kelebihan kaedah 'endometrial priming' saya. Kami memang tak buat FET pada Ahad mahupun Sabtu. Saya juga pastikan embriologis saya tidak buat 'thawing' pada hujung minggu. Kerja tanpa 'stress' berterusan sepatutnya memberikan hasil yang lebih bagus.

Embriologis 'thawed' embrio-embrio tersebut pada hari yang bersesuaian dengan tarikh yang kami persetujui. Kemudian, embrio-embrio diteruskan kultur di dalam inkubator sehingga 'usia' Day-5

FET pada 28.03.2016


Kami masukkan 2 embrio : Day-5, semestinya blastocyst (gred 3AA hatching dan 3BC belum hatching). 1 lagi embrio masih berada pada peringkat morula dan disahkan 'arrested development', maka dibuang (embrio paling kanan dalam gambar).

Luteal support menggunakan 'vaginal progesterone'.

Pengesahan kehamilan secara 'biochemical pregnancy' dilakukan pada 05.04.2016 (8 hari selepas FET)

BhCG menunjukkan paras yang cantik.

Hmm....221 IU/L....macam lebih dari seorang je ni? Ini baru pengesahan secara 'biochemical pregnancy'. Kita tunggu pengesahan kehamilan secara 'clinical pregnancy' pula. Lagi seminggu lebih dah patut nampak kantung kandungan secara TVS scan ni. Nanti saya update di sini.

(update scan 20.04.2016)

Nampak 2 kantung di dalam rahim. Ini baru pengesahan kehamilan secara 'clinical pregnancy'. Kedua-dua embrio yang dimasukkan berjaya 'impantation'. 



- 5 x IUI,
- 2 kali OPU dan fresh ET,
- 1 kali percubaan suntikan rangsangan yang tidak menunjukkan respon
- embryo freezing,
- 'courier' service,
- 1 x FET.
Berapakah agaknya kos keseluruhan yang beliau telah tanggung....


Mengapakah agaknya kali ini beliau berjaya hamil?
(Kita bincang dari sudut akademik) Jawapan saya, mungkin ;
1. yang saya buat ini buat FET (sebelum ini dimasukkan fresh ET). Banyak kajian menunjukkan pregnancy rate FET lebih tinggi daripada pregnancy rate fresh ET (by age group, day of ET dan pembekuan secara vitrification)
2. Ubat yang digunakan dalam 'endometrial priming'. Saya ubahsuai sedikit.
3. Ubat yang digunakan sewaktu 'luteal support'. Lain doktor, lain ubatnya, lain 'resipinya'. Maklumlah, guru IVF kami ini lain-lain.
4. Blastocyst. Banyak kajian menunjukkan peratus kehamilan blastocyst transfer lebih tinggi daripada cleavage-stage (Day-2 atau Day-3) transfer.
5. Embrio survival selepas 'freezing' dan kemudiannya 'thawing' masih cantik. Tahniah kepada embriologis hospital tersebut kerana mempunyai skil membekukan embrio yang bagus. Tahniah juga kepada embriologis PHKL yang melakukan proses 'thawing', teknik 'culture' dan menjaga kualiti makmal IVF dengan baik sehingga embrio berjaya berkembang kepada blastocyst. 

Mungkin sahaja kehamilan kali ini ada kaitan dengan faktor-faktor di atas. Mungkin tiada kaitan dengan kesemua di atas pun. Sebab ada kalanya, kejayaan IVF tidak dapat dijangka dari sudut akademik. Kadang-kadang embrio nampak tak cantik grednya, tetapi hamil sehingga melahirkan pula. Kadang-kadang embrio nampak cantik dan endometrium pun elok, tetapi tak juga hamil.

Ada juga kes 'transporter' yang saya buat FET yang tidak berjaya.

Untuk kes 'transporter' FET, kami tak asingkan untuk perkiraan statistik kerana bilangan pesakitnya sangat sedikit. Ia bermula pada tahun 2013 dengan dengan satu sahaja kes (dah bersalin pun) dan sehinggalah kini baru ada 13 orang menjalani 'transporter' FET dengan saya: 
- 4 orang telahpun selamat melahirkan,
- 3 orang sedang hamil,
- 6 orang pula tidak berjaya hamil.
Yang berjaya 7/13 manakala yang tidak berjaya pula 6/13. Bagi saya, ini hasil yang bagus memandangkan embrio-embrio beku ini lazimnya adalah embrio yang kurang baik grednya berbanding embrio 'first and best chosen' yang telah dimasukkan sewaktu fresh ET atau FET sebelumnya. The 'remaining/left-over embryos'.
.

(selingan jap)

Bercakap mengenai 'Memindahkan Embrio Beku dari Hospital lain ke Hospital lain';
Inilah kerjasama yang amat saya hargai dari kebanyakan pusat IVF lain. Saya amat bersyukur kerana pihak di sana empati dengan hasrat pesakit. Tiada apa yang perlu malu atau sorok atau rendah diri. Most of us are very professional about this. Bukannya hospital sana tidak bagus dalam rawatan IVF.  Setidak-tidaknya, telah terbukti bahawa kaedah pembekuan embrio mereka sangat bagus. Jika tidak, masakan kita dapat embrio yang cantik selepas 'thawing' untuk FET ini.


Saya juga mengamalkan sikap terbuka yang sama. Jika ada pesakit saya yang tidak berjaya hamil dengan rawatan IVF saya dan ingin memindahkan embrio beku mereka ke hospital lain untuk FET di sana, silakan, saya tidak akan menghalang. Cuma ada beberapa borang yang perlu ditanda-tangani. Itu sahaja. Tak perlu mereka untuk menulis surat permohonan, semuanya telah disediakan oleh kedua belah pihak PHKL yang 'melepaskan' dan pihak hospital lain yang 'menerima' embrio beku itu.

Saya tak marah atau berkecil hati atau malu, malah mendoakan mereka cepat hamil walau dengan doktor manapun, walau dengan apa kaedah pun. Saya tidak akan 'menghukum' mereka yang telah gagal ET dengan saya,  dengan menghalang embrio beku mereka daripada dipindahkan untuk dibuat FET ditempat lain. Secara prinsipnya, embrio-embrio adalah hak/kepunyaan pasangan. Secara asasnya, tugas saya adalah untuk memudahkan urusan pesakit, asalkan pesakit berjaya hamil. Niat kita sebagai doktor kesuburan adalah untuk memudahkan pesakit, serta menghormati keputusan pesakit.

Cukuplah dengan mereka ini masih belum berjaya hamil, kami tidak akan tambah lagi kesusahan mereka. Jika kita sebagai doktor/hamba berdoa ;

"Rabbi yassir, wa la tu'assir"
(my Lord, make it easy, and do not make it difficult).

Janganlah pula kita sendiri yang menyusahkan pesakit kita/hambaNya yang lain. Saya tidak akan menyuruh pesakit menandatangani borang 'memberi hak' hospital ke atas embrio dan akur embrio  mereka tidak boleh dipindahkan ke  hospital lain.


Selagi peratus kehamilan IVF saya bukan 100%, selagi itu saya akan teruskan amalan bersikap terbuka sekiranya ada pesakit saya yang ingin memindahkan embrio beku mereka ke hospital lain. Saya percaya bukannya pesakit ingin mengambil kesempatan menjalani IVF di sesuatu pusat IVF atas apa sebab pun dan pada masa yang sama juga merancang untuk 'memindahkan' embrio beku ke pusat IVF lain jika fresh ET di pusat IVF itu tidak berjaya. Saya tidak fikir begitu. Kerana kesemua mereka telahpun mencuba fresh ET malah ada juga yang telah mencuba FET di situ tetapi masih belum ada rezeki. Kita semua sedar, bukanlah kuasa doktor yang membuahkan kejayaan kehamilan IVF. Semuanya kuasaNya.

Hmm..... Panjang saya meluahkan keluhan ni......(semestinya ia tiada kaitan dengan kisah pesakit ini kerana embrio beliau dapat dipindahkan tanpa sebarang kesulitan)

.
.
(klik bawah garisan ini untuk link video)
(klik sini) Klip video bacaan al-Quran sewaktu Majlis Perasmian Tilawah al-Quran Peringkat Kebangsaan 2015

Marilah kita ulangi dengar ayat al-Quran ini (klik link di atas) bermula minit ke 3:55. Ustaz Ahmad Tarmizi Haji Ali adalah johan qari Tilawah al-Quran Peringkat Kebangsaan tahun sebelumnya (2014), di samping Johan Akademi al-Quram Musim 4 (2010) dan Johan Hafazan al-Quran Kebangsaan (2010).  Beliau juga Imam Besar Masjid al-Hidayah Kelana Jaya. Beliau dan isteri kini mengendalikan sekolah mengaji (Akademi al-Quran at-Tarmizi di Bukit Jelutong), malah ada juga dijemput tahnik bayi-bayi group TTC. Niat saya dan suami ingin belajar mengaji dengan mereka di sana masih di peringkat 'hangat-hangat .... ....' sahaja.

Surah asy Syura (42): 49-50

"Bagi Allah jualah hak milik segala yang ada di langit dan di bumi. Dia menciptakan apa yang dikehendakiNya. Dia mengurniakan anak-anak perempuan kepada sesiapa yang dikehendakiNya, dan mengurniakan anak-anak lelaki kepada sesiapa yang dikehendakiNya. Atau Dia mengurniakan mereka kedua-duanya - anak-anak lelaki dan perempuan, dan Dia juga menjadikan sesiapa yang dikehendakiNya mandul. Sesungguhnya Dia Maha Mengetahui lagi Maha Berkuasa"

"To Allah belongs the dominion of the heavens and the earth, He creates what He wills. He gives to whom He wills female (children), and He gives to whom He wills males. Or He makes them (both) males and females, and He renders whom He wills barren. Indeed, He is Knowing and Competent." 


Anda akan lebih sayu mendengar bacaannya sehinggalah ayat terakhir yang diulangbaca 3 kali. Anda akan semakin sayu, apatah lagi setelah saya beritahu bahawa mereka juga mengalami masalah kesuburan dan menjalani IVF di PHKL. Malah, pada pagi hari itu (20 April 2015), isteri beliau menjalani OPU, malamnya pula Ustaz Ahmad Tarmizi menjadi qari jemputan memperdengarkan bacaan ini. Saya sendiri akan meremang bulu roma dan sebak setiap kali mendengarnya, terasa kepasrahan apabila dia merendahkan alunan suaranya ketika menyebut perkataan 'aqeema (mandul). Kini, isteri beliau hamil.

Untuk isterinya, saya gunakan pendekatan Antagonist Protocol, Agonist Triggering dan kemudiannya  'freeze-all-transfer-later'. Prosedur FET ditangguhkan kepada Oktober 2015 kerana kesibukan mereka dengan urusan lain. Saya masukkan 1 sahaja embrio, semestinya blastocyst. Elective single blastocyst FET. Ada beberapa lagi embrio yang masih disimpan beku. Kini isterinya hamil 30 minggu dan di bawah pengawasan seorang pakar di HUKM yang jauh lebih pandai daripada saya (sebab itulah juga dia ditawarkan menjadi pensyarah dan saya pula tidak layak). Untuk kandungan pertama ini, beliau bakal melahirkan bayi lelaki. Semoga semuanya dipermudahkan selepas ini.

Terima kasih kepada pasangan ini dan juga pesakit di atas yang memberi kebenaran untuk kisah mereka dikongsi di sini sebagai motivasi untuk yang lain mendapatkan rawatan kesuburan di mana sahaja.

Sekian. Semoga saya (dan kita semua) sentiasa 'bekerja' dan berubah ke arah yang lebih baik. Pada setiap kali rawatan kesuburan yang saya berikan kepada pesakit-pesakit saya, saya akan cuba untuk sentiasa ingat akan ayat terakhir yang Ustaz Ahmad Tarmizi ini perdengarkan dan ulang sebanyak 3 kali. Semoga saya tidak lupa.

Alhamdulillah.
(All praise is due to Allah) for the knowledge given.

Friday, 1 April 2016

Hamil selepas 12 tahun berkahwin, severe endometriosis, previous 2x IUI, previous 1xIVF.

Bismillahirrahmanirrahim
(In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful)



Update pesakit IVF pregnancy with subserosal fibroid yang saya tulis dalam post lepas. (klik sini) Tadi scan : kandungan dah nak masuk trimester kedua, maka 'berakhirlah' hubungan kami sebagai doktor-pesakit. Saya terpaksa 'melepaskannya' kepada Obstetrician yang lebih mahir untuk penjagaan kehamilan seterusnya sehinggalah kelahiran kelak.. Saya kelu apabila beliau bertanya;

"Are you breaking up with me?"

Sob. Sob.  
Terpaksa ku keraskan hati ini melihat matanya merah dan suaranya sebak.
Janganlah berduka, wahai sahabat, hubungan kita sebagai kawan masih kekal.
Rest assured, you are in good hands, much better than mine.
Kita masih boleh "Hi1 Hi!" dan "Bye-bye!".

.
.
.

Kisah kali ini pula.
Secara kebetulan, pesakit kali ini juga mempunyai fibroid. Maka, saya tangguhkan lagi perbincangan topik : Fibroid dan Kesuburan.


Kita lihat dahulu kes pesakit ini.
Terima kasih kepada beliau yang membenarkan kisahnya dikongsi di sini untuk perkongsian ilmu rawatan kesuburan.

Seperti tajuk di atas, kisah ini adalah mengenai seorang pesakit yang baru disahkan hamil :
- selepas 12 tahun berkahwin,
- mempunyai severe endometriosis,
- pernah menjalani 2x IUI dan
- pernah menjalani 1 x IVF sebelum ini.

Kali ini, beliau hamil dengan IVF tetapi menggunakan Protokol ANtagonist dan Agonist Triggering serta kaedah ICSI Freeze-All-Transfer-Later.

.
.
.

Profil:
- 38 tahun (sama hari dan bulan harijadi dengan saya, tetapi berlainan tahun)
- BMI = 33.6 kg/m2 (ketinggian 168 cm, berat 95kg) = obese.
- Berkahwin Disember 2004, mula mendapatan rawatan kesuburan sejak 2006.

Sejaran perubatan / penyakit :
- Frozen pelvis due to severe endometriosis
- Left tubal blockage
- Uterine fibroid (jenis subserosal bersaiz 3cm sahaja) di bahagian dinding hadapan rahim.

Rawatan kesuburan sebelum ini:
- di 3 pusat kesuburan berlainan.
- 1 kali pembedahan endometriosis, 2 kali IUI dan 1 x IVF.

Maklumat mengenai IVF kali pertama beliau:
- di sebuah hospital di Selangor pada Mei 2013, waktu itu usia beliau 35 tahun.
- Beliau menggunakan Long (Agonist) Protocol dengan dos suntikan FSH sebanyak 375 IU setiap hari.
- Dapat 7 telur, 3 daripadanya berjaya disenyawakan.
- Hanya 1 embrio sahaja dimasukkan sewaktu ET, manakala 2 lagi embrio dibuang kerana tidak cantik perkembangannya.
- Beliau tidak hamil.

.
.
.

Rawatan di PHKL bermula pada April 2014.

Beliau didapati mempunyai ovarian cyst sebesar cm.

Pada Oktober 2014, beliau menjalani pembedahan laparoskopi (kali kedua untuk beliau). Keadaan dalam pelvis beliau memanglah tidak banyak berubah. Masih frozen pelvis. Masih banyak perlekatan di antara organ-organ peranakan dan juga usus berhampiran serta dinding pelvis. Tiub falopian kirinya juga masih tersumbat.

Selepas pembedahan, saya sambung pula dengan rawatan ubat-ubatan hormon, antibiotik dan suplemen sehingga keadaan beliau optimum untuk IVF.

Kami pun menunggu bulan yang sesuai.

.
.
.

Selepas penilaian semula, saya ringkaskan profil beliau :

- usia beliau kini 38 tahun
- AMH rendah (4.8 pmol/L) dan BMI pula masuk kategori obese. Mujurlah AMH beliau tidak semakin rendah, masih sama parasnya sebelum dan selepas pembedahan kedua (saya telah mengambil pendekatan 'cyst aspiration' sahaja untuk mengurangkan trauma kepada ovari/telur-telur).
- severe endometriosis (malah, frozen pelvis), tiub falopian kiri tersumbat.
- telah hampir 10 tahun mengambil rawatan kesuburan dengan menjalani pembedahan endometriosis, 2 x IUI dan 1 x IVF sebelum ini : masih belum hamil
- perlukan dos suntikan FSH yang tinggi

(Beliau juga mempunyai subserosal fibroid bersaiz 3cm tetapi saya tidak masukkan ke dalam profil rawatan kerana fibroid subserosal tiada kaitan dengan infertiliti)

.
.
.

IVF di PHKL

Setelah menilai profil beliau, saya gunakan ini untuk IVF beliau:

- Antagonist Protocol 
- Dos suntikan FSH lebih tinggi berbanding biasa
- Agonist Triggering
- ICSI
- Freeze-all-transfer-later

.
.

Beliau menggunakan dos suntikan FSH yang tinggi.
Saya tahu Cikgu saya tidak bersetuju dengan dos yang saya gunakan untuk pesakit ini (lariiiii.....). Cikgu saya hanya menggunakan maksima 300 IUI sahaja setiap hari.
Tetapi dengan paras AMH yang rendah , BMI beliau dan berdasarkan respons terhadap dos 375IU sewaktu IVF sebelumnya, saya tetapkan hari untuk menberinya sebanyak 400 IU setiap hari. 
Saya dapati profil pesakit tempatan (terutama yang bersaiz obese) perlu ubahsuai dos suntikan FSH.
Scan pada awal haid juga menunjukkan AFC yang sedikit.
Bayangkan berapa banyaknya perbelanjaan beliau (kos ubat yang paling mahal adalah suntikan FSH.

.
.

OPU 27.01.2016
Dapat 7 telur : 5 telur matang MII, 1 telur tak matang MI dan 1 lagi telur tidak normal.
ICSI ke atas 5 telur MII : kesemua 5 fertilized dan kemudiannya kesemua 5 ini membahagi membentuk embrio.
Freezing dilakukan pada usia day-3 menggunakan kaedah vitrification.


2 embrio disimpan dalam 1 straw manakala 3 embrio lagi disimpan dalam straw kedua.
Freeze-all-transfer-later.

.
.

FET
Cycle berikutnya, keadaan beliau sesuai untuk FET.
Saya gunakan kaedah 'Endometrial Priming' yang dipelajari di FCH pada 2014 lepas.
Kami bersepakat thaw 1 straw sahaja iaitu straw yang mengandungi 2 embrio.
Berdasarkan scan, didapati tempoh endometrial priming telah cukup untuk beliau dilakukan FET, embriologis pun 'thaw' embrio pada hari yang bersesuaian dengan tarikh FET.
Kemudian teruskan culture sehingga ke peringkat blastocyst.
FET dilakukan pada 7.3.2016


2 blastocyst dimasukkan : gred 2BB dan gred 3BC.
Kedua-dua blastocyst masih belum mula hatching.

Luteal Support
Vaginal progestin

.
.

Pengesahan Kehamilan

Seminggu selepas FET, BhCG pada paras 85 IU/L, progesterone pun cantik

Seminggu selepas itu, scan masih belum menampakkan kantung kandungan, tetapi ujian darah BhCG menunjukkan peningkatan yang cantik, meningkat 2 kali ganda selepas 2 hari. Kita tunggu scan pada minggu hadapan pula.


Sekian.

Alhamdulillah
(All praise is due to Allah).