Saya masih memilih untuk menulis di alam siber secara percuma walaupun sesekali ada yang mencadangkan agar saya menulis buku mengenai infertiliti. Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya. Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. (peringatan untuk diri sendiri) Segala pujian bagi Allah. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Monday, 30 May 2016

Ringkasan Rawatan IVF.

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.



Seperti semua pesakit saya yang hamil, sudah sampai masanya saya 'serahkan' dia kepada doktor yang akan menyambut bayinya kelak. Kandungan beliau minggu ini telahpun masuk 12 minggu. Ubat untuk LPS (Luteal Phase Support) pun dah tak perlu digunakan lagi. Minggu depan beliau akan memasuki trimester kedua. Cepat sungguh masa berlalu. (kes beliau ada ditulis di dalam post ini)


Seperti pesakit-pesakit saya yang lain, saya 'bekalkan' ringkasan rawatan IVF beliau yang mengandungi maklumat penting, kesemuanya dimuatkan di dalam satu mukasurat A4 sahaja. Jika isinya banyak, maka saya terpaksa kecilkan saiz font seperti ringkasan di atas menggunakan saiz '8'. Kalau doktor tu sama rabun tua (presbyopia) seperti saya, terpaksalah beluau menggunakan cermin mata yang sesuai untuk membacanya.



Ringkasan ini sepatutnya disimpan oleh pesakit dan saya akan suruh buat 1 salinan untuk diberikan kepada pakar perbidanan beliau. Di dalam fail beliau di PHKL memang dah ada 1 salinan untuk rekod. Pesakit di atas memilih untuk kembali ke hospital tempat beliau menjalani OPU dahulu, dengan doktor pakar yang sama. 


Ingat ya. Simpan ringkasan ini baik-baik.



Asalnya 2 kantung kandungan yang 'hidup', kini tinggal satu sahaja. Pada waktu scan ini minggu lepas, usia kandngan 11 minggu. Kembar yang 'hidup' berukuran menyamai usia 11 minggu, manakala kembar yang 'miscarried' ukuran CRL telah 'merengkok' menjadi hanyalah 11mm (menyamai usia 7+ minggu ). Semakin awal keguguran yang satu itu, semakin jauhlah perbezaan perkembangan di antara 2 kembar ini, maka semakin kuranglah risiko terhadap kembar yang masih hidup. 


Mari kita gunakan angka 'success rate' yang baru kita pelajari dalam post sebelum ini:

Untuk beliau (jika menggunakan data/hasil dari kedua-dua hospital tanpa diasingkan): 
Bilangan 'cycle started' : 3 kali (termasuk 1 kali stimulation yang tidak menjadi dan 'abandoned').
Bilangan OPU : 2 kali 
Bilangan fresh ET : 2 kali
Bilangan FET : 1 kali
Bilangan keseluruhan ET (2 fresh dan 1 frozen) : 3 kali 
Bilangan embrio yang dimasukkan sewaktu ET dan FET : 6 embrio (2 pada 1st ET, 2 pada 2nd ET, 2 pada FET)


Output (kehamilan) selepas kesemua IVF yang dijalani:
Bilangan kehamilan yang disahkan secara scan (CPR = Clinical Pregnancy Rate) : 1 kali
Bilangan kantung/janin yang dikesan : 2 kantung
Bilangan kantung dengan janin yang masih hidup pada usia 11 minggu : 1


Maka;
Clinical Pregnancy Rate (CPR) : 
= 1 kehamilan yang disahkan secara scan / 3 cycle started = 33.3 % per cycle started.
= 1 kehamilan yang disahkan secara scan / 2 OPU = 50 % per OPU.
= 0 kehamilan yang disahkan secara scan / 2 fresh ET = 0 % per ET.
= 1 kehamilan yang disahkan secara scan / 1 FET = 100% per FET
= 1 kehamilan yang disahkan secara scan / 3 ET = 33.3 % per all ET (fresh ET and frozen ET)

Implantation Rate (IR) : 
= bilangan kantung atau janin / bilangan embrio yang dimasukkan secara keseluruhannya 
Secara keseluruhan = 2 janin / 6 embrio = 33.3 % per all ET
Untuk cycle OPU-ET = 0 janin / 4 embrio  = 0% per all fresh ET
Untuk cycle FET = 2 janin / 2 embrio = 100% per all FET

Nampak bagaimana angka 'success rate' diolah ini berbeza tetapi masih merujuk kepada pesakit yang sama?



Kita flash-back embrio-embrio beku yang dipindahkan dari hospital berhampiran ke PHKL sebelum dilakukan FET. Asalnya 3 embrio yang dibekukan secara vitrification pada usia Day-3. Selepas thawing dan 'extended embryo culture', 2 embrio berjaya membesar menjadi blastocyst manakala 1 lagi terhenti perkembangannya pada peringkat morula (paling kanan dalam gambar). 


Simpan baik-baik ringkasan itu. Ia penting untuk panduan pakar perbidanan anda. Ini kerana dalam FET, tarikh jangkaan bersalin boleh jauh berbeza dengan pengiraan berdasarkan hari haid terakhir (LMP). Pengiraan yang saya buat adalah berdasarkan kepada umur embrio dan tahap embrio sewaktu ET yang lazimnya juga hari implantation, maka ia lebih tepat digunakan sebagai panduan.


Sekian.
Alhamdulillah.

Monday, 23 May 2016

Teliti Istilah 'Success Rate' atau 'Pregnancy Rate'

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.





Peratus kejayaan IVF?
Success rate IVF?
Tak cukup jelas ni.
Anda bolehlah bertanya lanjut:
"Apa jenis pengesahan kejayaan IVF itu?"
Kemudian, bolehlah bertanya lagi;
"Apa pembawahnya?"


Contoh-contoh penyataan peratusan kejayaan IVF ada beberapa istilah.
Seperti biasa, apabia menyebut peratus, ini bermakna ada angka pengatas (numerator) dan ada pula angka pembawah (denominator). 

Kita bandingkan angka 'pengatas' di dalam peratus itu dahulu.

I. PENGATAS (NUMERATOR) YANG DIGUNAKAN

1. Peratus kejayaan yang mengukur keputusan darah BhCG.
Ini dinamakan 'biochemical pregnancy rate'. Ini sepatutnya tidaklah lagi digunapakai oleh pusat-pusat IVF.

2. Peratus kejayaan yang menggunakan pengesahan secara scan (nampak kantung kandungan di dalam rahim).
Ini dinamakan 'Clinical Pregnancy Rate'. Ini lebih patut digunakan.

3. Pregnancy rate yang mengambil kira pengesahan scan (berapa bilangan degupan jantung janin di dalam kantung) kemudian dibandingkan dengan berapa bilangan embrio yang dimasukkan.
Ini dinamakan 'Impantation Rate'.

Mari kita bandingkan Biochemical Pregnancy vs Clinical Pregnancy Rate (CPR) vs Implantation Rate (IR) dahulu.

Secara perbandingan :

Kumpulan A = 10 wanita menjalani ET sekali sahaja, sewaktu ET kesemuanya dimasukkan hanya 1 embrio sewaktu ET.
6 daripadanya memperolehi keputusan BhCG hamil tetapi hanya 4 daripadanya disahkan hamil secara scan, masing-masing ada 1 janin.

Kumpulan B = 10 wanita menjalani ET pun sekali sahaja, sewaktu ET kesemuanya dimasukkan 3 embrio sewaktu ET (keseluruhannya 30 embrio untuk kumpulan tersebut). 6 daripadanya memperolehi keputusan BhCG hamil tetapi hanya 5 daripadanya disahkan hamil secara scan dan kesemua 5 ini hamil seorang janin sahaja (tiada kembar 2 atau 3 atau lebih).

Bagi kumpulan A
Clinical pregnancy = 5/10 ET = 50%
CPR = 4 kes positif scan /10 ET = 40%
IR = 4 janin /10 embrio= 40%

Bagi kumpulan B
CPR = 5 kes positif scan / 10 ET = 50%
IR = 5 janin / 30 embrio = 16.7%

Semestinya kumpulan A menunjukkan kejayaan yang lebih baik. Dengan memasukkan embrio yang sedikit (eg hanya 1), mereka memperolehi CPR yang cukup bagus. Sekiranya mereka dimasukkan embrio dengan lebih banyak (2 atau 3), sudah pasti CPR mereka jauh lebih tinggi daripada kumpulan B.

Kumpulan B pula memerlukan memasukkan embrio yang lebih banyak untuk menghasilkan CPR yang bagus. Mungkin kerana sebelum ini, rakan-rakan mereka telah dimasukkan embrio yang sedikit tetapi tidak memperolehi CPR yang bagus.


Ini baru membandingkan biochemical vs clinical vs implantation rates.
Belum lagi istilah peratus kejayaan seperti di bawah (4 dan 5).


4. Peratus kejayaan yang mengukur berapa bilangan kelahiran (bukan berapa bilangan bayi yang dilahirkan) bagi setiap ET. Ini dinamakan 'Delivery Rate'.


5. Peratus kejayaan yang mengukur jumlah keseluruhan IVF cycle pertama, kedua dan ketiga.
Ini dinamakan 'Cumulative Pregnancy Rate'. Ini bermakna yang hamil dalam percubaan pertama + yang hamil dalam cycle kedua (gagal cycle pertama) + yang hamil cycle ketiga (gagal cycle pertama dan kedua); kesemuanya ini dikira hamil. Contohnya penyataan "Cumulative Pregnancy Rate = 80%" disertakan dengan ayat dalam tulisan lebih kecil di bawahnya (cumulative pregnancy rate over 3 cycles) atau (cumulative pregnancy rate in that group over 3 years).


6. Live birth rate. Ini adalah bilangan bayi yang dilahirkan hidup (numerator) berbanding bilangan embrio yang dimasukkan (denominator).


7. Take home baby rate. Ini adalah bilangan kes di mana satu bayi (atau lebih sekiranya kelahiran kembar, tetapi masih dikira 1) lahir hidup dan dibawa pulang. Walau bagaimanapun, ada juga yang salah mendifinasikan sebagai bilangan bayi (walaupun dari ibu yang sama eg dalam kelahiran kembar), maka angka peratusannya tentulah kelihatan lebih tinggi dari istilah sebenar. Lazimnya ia dibandingkan dengan bilangan ET sebagai denominator. Maka, sebenarnya take home baby rate = delivery rate. Kecuali jika pusat iVF itu mendefinasikan take home baby rate sebagai bilangan bayi (dengan memasukkan bayi kembar ke dalam bilangan tambahan itu), maka lebih tinggilah peratus itu kelihatan.


Jadi, apabila membandingkan 'success rate', kita perlu membandingkan apakah ia merujuk kepada :
- biochemical pregnancy rate
- clinical pregnancy rate
- implantation rate
- delivery rate
- cumulative pregnancy rate? ( dan jangan lupa bandingkan 'pregnancy' tu = biochemical vs clinical vs implantation?)
- Take home baby rate
- etc

.
.
.

II. PEMBAWAH YANG DIGUNAKAN DALAM PENGIRAAN

Sama ada (saya sertakan contoh lagi ya) :


1. per cycle started (bagi semua kes yang dilakukan rangsangan IVF). Contoh ada 100 kes masuk program dan memulakan rangsangan IVF.
2. per OPU (bagi semua kes yang dilakukan OPU). Contohnya, dari 100 di atas, hanya 97 kes menjalani OPU kerana 4 lagi tidak menunjukkan respon yang dikehendaki.
3. per ET (bagi semua kes yang dilakukan ET). Contoh, daripada 97 yang menjalani OPU, hanya 90 yang menjalani ET kerana 7 lagi sama ada tiada embrio dihasilkan ataupun tiada embrio yang sesuai untuk dimasukkan.
4. per embryos transferred (jumlah kesemua embrio yang dimasukkan). Contohnya daripada 90 kes yang dilakukan ET, ada sejumlah 200 embrio dimasukkan.
4. per woman (bagi setiap wanita tanpa mengira berapa kalikah cycle yang dijalaninya). Daripada 100 kes yang dimasukkan program itu, sebenarnya ada 70 wanita sahaja di mana 30 daripadanya menjalani cycle kedua (setelah gagal cycle pertama).

Dalam 100 kes ini, 30 kehamilan disahkan secara scan.

Jadi, apakah maknanya?
Yang paling bagus adalah apabila pusat IVF tersebut menggunakan pembawah per cycle started. Ini kerana; semakin ke bawah dalam senarai ini, semakin kecil pembawahnya, maka angka pengatas menjadi semakin besar setelah dibahagikan dengan angka pembawah yang kecil, maka peratus kejayaan kelihatan semakin bagus.

Maka Clinical Pregnancy Rate untuk 100 cycle di atas adalah:
= 30 / 100 cycle started = 30%
= 30 / 97 OPU = 30.9%
= 30 / 90 ET = 33.3%
= 30 / 70 women = 42.9%

Nampak tak perbezaannya apabila diolah beberapa cara? Dalam contoh di atas, untuk nampak cantik, saya boleh sahaja katakan 'success rate' saya 42.9% (dan berharap tidak disoal lanjut oleh pesakit saya) padahal CPR yang lazim dibandingkan adalah CPR / ET iaitu 33.3%, bukannya CPR/women.

.
.
.

III. APAKAH JENIS DATA ATAU KES YANG DIMASUKKAN (ATAU SEBALIKNYA DIKELUARKAN) KE DALAM PENGIRAAN PERATUS KEJAYAAN ITU?

1. Adakah kes yang dikecualikan kerana dari awal tahu ia bukanlah profil yang bagus untuk hamil?

2. Adakah kes 'donor sperm' dan 'donor egg' dimasukkan kerana ia memanglah menambah peratus kejayaan terutama dalam wanita golongan usia lebih?

3. Adakah ia mengambil kira peringkat kumpulan umur wanita, kerana lebih ramai wanita berusia lebih muda memang dijangka memperolehi peratus kejayaan yang lebih tinggi?


Memang sukar untuk membandingkan dengan adil di Malaysia. Ini kerana masing-masing pusat IVF menggunakan istilah yang dipilih sendiri, data yang dipilih sendiri dan bilangan embrio sewaktu ET sendiri. Di beberapa negara misalnya, ada badan berkecuali yang memasukkan data setiap pesakit sejurus ia memulakan rawatan IVF, memang tak boleh nak keluarkan dari pengiraan pun. Yang ada di Malaysia pun dahulu angka dari TAFF yang diberikan untuk 'press release', tetapi hanya melibatkan beberapa pusat IVF sahaja, itupun peratus CPR sekitar 30%.


Nak bukti tambahan atau perbandingan tambahan? ,Tanya sahaja mereka yang duduk bersama anda di ruang menunggu di klinik dan cuba bandingkan mereka yang pernah menjalani IVF. Jika pusat IVF tersebut melakukan sebanyak purata 10 kes IVF sebulan dan menyatakan CPR = 50%, anda akan dapat berita bahawa sekurang-kurangnya separuh daripada yang telah menjalani rawatan IVF itu hamil. Jika pusat IVF tersebut melakukan 30 kes IVF sebulan, lebih ramailah berderet mengaku hamil. Jika 50-60 kes sebulan? Anda boleh bayangkan penuh di ruang menunggu itu mereka yang hamil. Sekarang dah ada group TTC etc etc, lagi mudah nak membandingkan. Dengan saya mungkin berlainan kerana selepas 12-13 minggu hamil, saya akan 'lepaskan' mereka kepada rakan-rakan doktor yang lain untuk susulan antenatal seterusnya dan kelahiran, sama ada dengan rakan sebelah-menyebelah klinik di PHKL mahupun di hospital lain. Sama ada kami akan telefon mereka untuk mengetahui update mengenai delivery etc atau mereka akan terus whatsapp saya sejurus selepas bersalin.


Di PHKL, saya gunakan 3 angka dalam laporan statistik kami iaitu : CPR / ET , IR / ET dan delivery rate / ET. Kami alu-alukan mereka yang ingin menyemak data kami. Data saya tidak menggunakan 'donor sperm' atau 'donor egg' mahupun 'surrogacy'.

CPR saya tidak banyak berbeza dengan IR kerana saya hanya masukkan 1 embrio dalam kebanyakan kes, diikuti 2 embrio dan dalam kurang daripada 5% kes saya masukkan 3 embrio. Delivery rate saya masih lebih rendah daripada CPR dan IR (seperti pusat-pusat IVF lain) kerana sebahagian mereka keguguran trimester pertama atau kedua. Saya harap dengan 'protokol LPS' yang digunapakai oleh Cikgu IVF saya selama setahun ini memberikan hasil statistik yang bagus (seperti dijangkakan dari preliminary result sekitar hanya 7% sahaja), maka bolehlah saya pula gunakan. Tak sabar nak tunggu rumusan hasil kajiannya.



Sekian.


Alhamdulillah.
All praise is due to Allah.

Sunday, 15 May 2016

Triplet Mardhia Selepas Pembedahan Mata

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.



Saya teruja nak berkongsi kegembiraan mengenai Mardhia, salah seorang triplet hasil memasukkan 2 embrio blastocysts dahulu. Mardhia baru sahaja menjalani pembedahan mata di HKL.

Terima kasih kepada ibunya yang sudi berkongsi berita gembira ini. Terima kasih kepada yang mendoakan kejayaan pembedahan Mardhia.

Bolehkah anda kenal yang mana satu Mardhia ? Saya bagi clue - dialah yang paling kecil sewaktu dilahirkan pada usia kandungan hanya 33 minggu, tidak sampai sekilogram.

Cantik-cantik anak-anak dara ni. 
Dari kiri gambar ke kanan : Maiza Mirza, Marissa Mirza dan Mardhia Mirza.
Dah macam model dah mereka menggayakan baju, kasut dan cermin mata hitam. Saya teka : agaknya Opah mereka yang jahitkan baju-baju tu. Mereka dilahirkan pada penghujung November 2013, gambar ni diambil bulan lepas, selepas pembedahan Mardhia. 



Pada hari pembedahan 11 April baru-baru ini, selepas pembedahan. Ibunya, seperti kebanyakan ibu-ibu lain, menangis pagi itu. Saya nak teka lagi, agaknya Opah mereka pun menangis juga.... Iyalah, dah setiap hari menjaga dari bayi pula tu.


Dah saya kata, memang budak-budak ni dah macam model pakaian dan cermin mata hitam. Yang ni saya memang akan tergelak bila tengok. Selepas pembedahan, yang kena pakai cermin mata hitam tu Mardhia, tetapi Marissa dan Maiza sibuk minta nak pakai juga pun nak bagi moral support :)


video
Klip video lama. Nak bagitau yang baju biru cantik ni memang Opah mereka yang jahitkan (sebab saya suka baju biru cantik ni dan saya tanya ibunya beli kat mana). Tu sebab saya teka baju-baju lain yang cantik pun Opah mereka jahitkan.


Mardhia (di tengah) sebelum pembedahan. Yang ni gambar lama.


Mardhia (pun di tengah) selepas pembedahan. Bila bergambar, ibunya selalu menyusun ikut umur (walaupun waktu kelahiran berbeza beberapa minit sahaja). Yang paling kanan ialah Marissa (sulung), diikuti Mardhia (kedua) dan Maiza paling kiri (ketiga). Mardhia dan Maiza kembar monozygotic (seiras).


Semakin jelas bulat dan cantik mata Mardhia sekarang.


video
Bukan senang nak menjaga anak umur sebegini, apatah lagi triplets. Opah mereka sabar sungguh menjaga mereka. Nak jaga 4 cucu (3 sebaya dan seorang baru nak masuk setahun Jun ini). Dah macam tadika sebab yang 3 orang tu sebaya kan? Riuh sungguh! Saya pening, hahaha...


Saya tanya ibunya; 

"Adik (Mirza Syaamil) dia orang boleh tidur ke macam ni?"

Anda dah boleh teka jawapannya;

Lihat dan dengar suara keempat (bunyi tangisan) dalam video di bawah....



video

Apakah persamaan kedua video di atas ini? 
Ya, betul!!!
Tempat penggambaran tidak lain dan tidak bukan ialah di atas almari kecil. Punya banyak sofa kat rumah tu, atas almari ni juga yang mereka suka panjat dan duduk.


Saya dah pening kepala semula (bila fikirkan 'triple' perbelanjaan).
Ni baru 3 beg sekolah.
Nanti bila betul-betul masuk sekolah.......

.
.
.

Eh! Jap!
Nak tunjuk satu lagi klip video.

video
Heheh! Ingat tak dulu saya suruh triplets ni conteng dinding rumah kertas?. Haaa! Mereka dah semakin rancak 'menulis' di rumah. Memandangkan ibunya belikan yang 'washable crayons' maka dinding rumah tu memanglah masih cantik. Dengar tak Marissa panggil adiknya (Syaamil)? Bayangkan kalau Marissa di luar 'pagar' tu, mungkin dah diberinya crayon tu pada Syaamil.

Saya terkejut rupa-rupanya beg sekolah mereka tu pun Opah yang buatkan.
Apa lagi agaknya kemahiran Opah mereka.
Di tengah-tengah kesibukan menjaga 4 cucu ni, sempat buat itu ini.
Beruntunglah mereka dapat Opah rajin dan pandai.
Ibu triplets ni rupanya anak tunggal (Aha! Anak manja la tu!)
Anak-anak ni lahir selepas lebih 10 tahun ibunya 'hamil'.
Memanglah dilimpahi kasih sayang ibu, ayah, Opah dan Atuk mereka.
Kini, ibu mereka kena berebut kasih sayang dari Opah dan Atuk, sebab kini 'anak-anak' Opah dan Atuk dah bertambah lagi 4 orang.



Saya cuba upload gambar Opah dan Atuk mereka malam ni, tapi tak boleh la pulak. Gambar mereka pun pemalu. Malam esok saya cuba lagi.

OK. Baru tamat cerita.
.
.
.

Hmm....bilalah agaknya triplets-from-2 blastocysts lagi satu tu nak hantar berita?



Sekian.
Alhamdulillah.
All praise is due to Allah.

Monday, 9 May 2016

Freeze-All-Transfer-Later

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.




Hati menjadi sangat teruja.

Topik ini menjadi tajuk utama keluaran makalah Focus on Reproduction keluaran ESHRE (European Society of Human Reproduction) Mei 2016 ini. Makalah ini diterbitkan 3 bulan sekali (hanya 4 kali setahun), maka untuk topik ini menjadi bahan muka depan makalah ini, bermakna ianya sesuatu yang sangat mengujakan.

Saya ahli ESHRE, maka saya dapatlah melanggan makalah ini. Oleh kerana ia terhad kepada ahli, maka saya tidaklah dapat ambil 'screenshot' kandungannya kecuali dengan memohon kebenaran dari ESHRE secara bertulis terlebih dahulu.

Tetapi;

Apa yang ingin saya simpulkan ialah : betullah apa yang saya telah mulakan sejak penghujung tahun 2015 dalam >95% kes IVF saya iaitu :


"Freeze-all-transfer-later"


Sebenarnya, topik "Are We Ready to Freeze All (embryos)?" ini telah mula banyak dibincangkan di persidangan IVF sejak tahun 2014 lagi. Ia bukanlah perkara baru. Cuma kini, bukti semakin menggunung ke arah trend ini, lebih-lebih lagi setelah kaedah vitrification memperbaiki 'embryo survival' selepas thawing.


Di dalam makalah ESHRE ini, mereka juga membuat 'projection' akan persepsi amalan IVF dari sekarang kepada masa akan datang:

1. Antagonist Protocol
2. Agonist Triggering
3. Freeze all embryos 
4. Vitrification sebagai teknik yang digunakan dalam embryo freezing
5. Transfer later (FET)
6. Single embryo transfer

Kesemuanya dalam usaha menjadikan risiko OHSS dan risiko kehamilan kembar kepada sehampir 0%.

Kaedah "freeze-all-trasfer-later" dijangka menjadi semakin popular dan amalan rutin pusat-pusat IVF sebagai kaedah 'gold standard' pada masa akan datang. Ini kerana, selain mengelakkan risiko OHSS dan kehamilan kembar (dengan memasukkan 1 embrio), 'Freeze-all-transfer-later" (berbanding fresh ET) menghasilkan :

1. Significantly higher IR (Implantation Rate)
2. Significantly higher CPR (Clinical Pregnancy Rate)
3. Significantly higher OPR (Ongoing Pregnancy Rate)
4. Reduced rate of ectopic pregnancy
5. Reduced rate of LBW (Low Birth Weight)
6. Reduced rate of preterm birth

(orang Statistik mesti faham akan kekuatan pada perkataan 'significantly')

Cuma, yang kurang enaknya ialah:
1. Increased rates of LGA (Large for Gestational Age baby) - bayi bersaiz besar bagi yang kehamilan seorang. Tetapi jika dibandingkan; risiko LBW dan prematurity lebih buruk daripada risiko LGA.
2. Pesakit terpaksa menunggu lebih lama sedikit untuk hamil kerana prosedur FET kan lebih lewat daripada prosedur fresh ET. Tetapi lebih elok lambat tahu keputusan disebabkan FET asalkan keputusannya positif hamil, berbanding tahu awal kerana boleh terus fresh ET tetapi keputusannya lebih kepada negatif kan? (baca semula senarai 6 kelebihan 'freeze-all-transfer-later' di atas)
3. Kos lebih mahal. Tetapi jika dibandingkan dengan kos 'unsuccessful fresh ET' yang disusuli dengan FET pula (atau another cycle of IVF), lagi bertambah-tambah kos keseluruhannya.


...... dan amalan di bawah sebagai 'yesterday's practice' :

1. Agonist (Long) Protocol
2. hCG triggering
3. Fresh embryo transfer
4. ET : memasukkan 2 atau lebih embrio
5. Embryo freezing menggunakan teknik 'slow freezing'

.
.
.

Hujung bulan ini ada OGSM (Obstetrics and Gynaecological Society of Malaysia) meeting di Kuala Lumpur.

Saya berharap-harap semoga ada dibincangkan tajuk "Freeze-all-transfer-later" ini sebagai tajuk tambahan. Jika dilihat 'scientific programme' dalam conference mahupun 'pre-congress workshop', masih belum ada topik ini. Dalam masa 5 tahun akan datang, mungkin doktor-doktor IVF di Malaysia pula boleh berkongsi pengalaman melakukan 'freeze-all-transfer-later'.

.
.

Dengan keluarnya topik ini, saya akan meneruskan amalan "Freeze-all-transfer-later" dan mencadangkan pendekatan ini kepada semua pesakit IVF saya (harap-harapnya mereka bersetuju), lebih-lebih lagi setakat ini, CPR (Clinical Pregnancy Rate) secara kaedah 'freeze-all-transfer-later' ini di PHKL telahpun melebihi 50% (kesemua kes, kesemua peringkat umur, termasuk yang salah ambil ubat dan tidak melibatkan kes telur penderma). Sudah pasti, teknik vitrification dan skil embriologis dalam melakukan teknik vitrification yang sangat membantu. Saya sangat bergantung kepada embriologis saya. Itulah sebabnya, mereka digalakkan menjalani ulangkaji di pusat-pusat IVF antarabangsa.

Seperti biasa, kajian-kajian ada dilakukan lagi secara besar-besaran juga, kita tunggu hasilnya terutamanya lebih banyak hasil kajian 'large RCT'. Jika lebih bertambah bukti, kita eloklah mengubah kaedah/protokol demi kebaikan pesakit-pesakit kita. Kajian-kajian yang dilakukan berterusan dapat memberitahu kita sama ada adakah hasil yang diketahui sebelum ini sememangnya betul ataupun adakah ianya tidak, itulah kepentingan kajian-kajian perubatan dilakukan berterusan terutamanya secara 'large prospective randomised controlled trials' (large prospective RCTs).





Alhamdulillah.
Al praise is due to Allah.

Friday, 6 May 2016

Saya Pergi Belajar Lagi

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.




Banyaknya bunga di atas jalan ni! Bunga rampai ke ni? Siapa pula yang kahwin?


(Pandang ke atas)....
Oh! Bunga berguguran dari pokok ini rupanya.
Spring is in!!!
Tak yah ke Negara Sakura pun nak tengok pesta bunga ni.


Cuma apabila melihat ia ada terselit di antara pokok-pokok kelapa, barulah tersedar dari angan-angan, saya masih di Malaysia (Melaka) rupanya.

Di Jepun ada sakura.
Di Melaka dan negeri-negeri lain di Malaysia pun ada sakura.

.
.
.

Di Jerman (Hamburg) pun ada sakura.



Musim bunga di Hamburg. Ada juga Sang Kumbang menambah seri.

Ada macam-macam bunga

Dan tumbuhan. Kita layan....



  


Di Taman Planten un Blomen (Plants and Flowers) ini pun ada Taman Botani Jepun (no 9 dalam peta).

Gadis jelita bertudung biru dari Sheffield ini sempat menemani kami selama 3 malam di Hamburg, sibuk mengambil gambar. Hujung minggu dia tak de kelas. Adiknya di Bath, tak dapat datang sebab nak exam.

.
.
.

We are just back from Hamburg, Germany.
The usual reason.
Update ilmu IVF dengan Cikgu IVF saya tu.

Kali ni, seorang embriologis PHKL pun ikut sekali.
Dia belajar buat 'polar body biopsy' untuk buat PGS, teknik PB biopsy ini belum pernah lagi dilakukan di Malaysia ni.
Dah alang-alang ada kat situ kan, dia buat revision teknik embryo biopsy (trophectoderm biopsy) pun untuk PGS.
Dan buat revision teknik sperm freezing juga.
Dan belajar apa-apa yang patut di dalam makmal IVF di sana.


Kos hotel dan makan saya ditanggung oleh 'My Another Teacher'. Dia tahu saya memang suka belajar, saya amat menghargai apa-apa 'special gift' berkaitan belajar.
Saya cuma perlu bayar tiket kapalterbang : sekitar RM3300 kelas ekonomi.
Kos belajar : kali ini Dr Fischer kata 'tak perlu bayar' (dialih-bahasa).

Embriologis saya mendapat sponsorship untuk penerbangan dan tempat tinggal.
Kos belajar : pun Dr Fischer tulis dalam emel;

"Dear Adilah, it is free of charge for you and your embryologist".


Pagi-pagi My Another Teacher akan pimpin tangan saya semasa mengheret menghantar saya ke 'sekolah'.

Sehinggalah kami sampai ke FCH dan saya diserahkan kepada My IVF Teacher untuk sesi 'belajar'. Bukan setakat free, kot putih kepunyaan Dr Fischer pun dia bagi saya pakai dan bawa pulang ke sini.


Setiap kali, ada sahaja perkara baru yang Cikgu IVF saya ini buat untuk meninggikan lagi prestasi IVF. Kali ini, dia ada ubahsuai lagi protokol baru apabila mendapati ia menurunkan risiko keguguran kepada hanya sekitar 7% sahaja. Wow! Dalam FET juga, beliau ada membuat penambahan baru.

Baru nak masuk setahun dia gunakan Luteal Phase support ini (doktor-doktor lain di situ masih menggunakan apa protokol yang saya sedang gunakan). Maknanya dah ada sekitar 600-800 kes agaknya (berdasarkan beliau ada slot 6 OPU setiap hari tetapi beliau tidaklah bekerja apabila ke luar negara). Bulan ni, baru Ketua Makmal IVF beliau akan menganalisa data. Besar kemungkinan, ini akan digunapakai oleh kesemua doktor-doktor di situ selepas ini. Yang dah nampak, pregnancy rate memang cantik. OPR = Ongoing Pregnancy Rate pun cantik setakat ini. Tak sabar saya nak tahu statistik lengkap hasil protokol ini.

Embriologis saya pun dah bersedia untuk 'back in action'.

.
.
.

Sementara itu, saya ingin mengucapkan.


SELAMAT HARI IBU

Kasihnya ibu sampai ke syurga.


A mother's love is beyond comparison amongst humankind: 
- beautiful, 
- gentle, 
- understanding, 
- forgiving, 
- unselfish,
- never ending, 
- (please add more...)


Apatah lagi apabila anak yang ditunggu bertahun-tahun baru lahir. Kerinduan hendak memegang bayinya lagilah tidak terperi.

Selamat Hari Ibu juga kepada yang dah ada niat nak jadi ibu dan yang sedang berusaha untuk menjadi ibu. Tidak semua hamil 9 bulan untuk menjadi ibu. Ada yang 'hamil' lebih 10 tahun baru bayinya lahir ke dunia. Kita berusaha dan sabar serta yakin pada rezeki. Jangan lupa selalu berdoa tau.

My-Clone terpaksa saya tinggalkan dan tidak lawati 'satu weekend'. Dia sibuk nak exam IGCSE dan mid-year (kesian....banyaknya budak-budak zaman sekarang ni kena ambil exam). Hmm.....asyik teringatkan dia, rindunya tidak terperi..... Petang semalam, habis satu muka dia kena cium dengan saya. Sempat saya riba kepala dia (saya selalu berpindah ke tempat duduk belakang apabila sampai di KYS untuk dia baring meletakan kepalanya di pangkuan saya), peluk banyak kali dan menatap wajah dia sambil mendengar dia bercerita panjang lebar mengenai kehidupannya di sana.


Kasihnya bapa begitu juga. Ayiesha is going 23 this year, already in her 3rd year doing Medicine at the University of Sheffield atas biasiswa PaMa. Anak bertuah ni memang cerdik, all As dari sekolah menengah and all A*s in Cambridge A-Levels, baik pekerti pula tu, an exemplary eldest 'son' in our big family.  She went back to Sheffield a day before we returned to Malaysia. So, we sent her to Hamburg Airport. 
Kami menetap di serviced apartment di hotel  ini, sama seperti tahun-tahun lepas, senang nak memasak dan paling dekat dengan 'sekolah' dan dekat dengan stesen keretapi Moenckebergstrasse untuk berjalan-jalan ke tempat lain.


This 'cool Dad' rupanya cair juga di dalam. Diturutinya (berpindah dari satu spot ke spot yang lain sambil tangan memegang pagar tu) ke mana anakanda sulung melangkah selepas kawasan perpisahan/kastam dalam usaha nak melihat anakandanya dari jarak paling dekat yag dibenarkan. Sehinggalah anakandanya hilang dari pandangan, barulah dia pusing untuk berjalan balik sambil membuat pengakuan kepada wanita misteri di sebelahnya (saya la tu, ahaha) ;


"Ingatkan I ni OK. Terbuku juga rasa kat dalam hati ni..."

(Lupa pula nak check bergenang tak airmatanya, tapi saya pasti kalau scan hati dan jantungnya memang tengah sebak tu)


Children
To us (parents), our babies they never grow.
Age is just a number.


Sekian
Selamat belajar, semua.
Belajar sepanjang hayat.
Semoga saya (dan kita semua) 'belajar' dan sentiasa berubah kepada yang lebih baik.

Alhamdulillah.
All praise is due to Allah.

Friday, 22 April 2016

My IVF Mentor

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.





My IVF mentor is currently in Prague for an Excemed conference in Reproductive Medicine. He is one of the Scientific Committee Members in Excemed (click here and scroll down : Dr Robert Fischer / Excemed)

Now that you know how serious he is about maintaining the quality of care in IVF at FCH (click here for link to FCH), I feel good that our IVF lab at PHKL also achieved and successfully maintains similar quality accreditations (iMSQH and JCI), both as ways to continuously self-monitor the highest standards already met for the accreditation. 



Dr Robert Fischer (or Dr Fischer as I call him) is there at the 1 1/2-day conference not as a participant, but he is chairing some of the sessions at the above named conference which starts today.


(Physically) I have never been to any of Excemed congresses before because:


1. It is usually held during weekend (I have to visit My-Clone).
2. The conference takes only one and a half day, but the journey and its associated jet lag takes days longer.
3. I can always log-in to their online lectures thereafter. It is also free for its members. Learning has been so much easier and more convenient. The set back : I couldn't ask questions or share my experience during the Q-n-A session.. 
4. Cost factor (berlubang-lubang dompet Mokcik nanti).



But then again,

What better way to learn than directly from the IVF Guru himself? 

He is still actively involved in 'peer teaching' i.e. giving talks at IVF conferences or at times; just as a participant. So, he is also my 'fast-track pass' for IVF updates as he always goes for conferences and meetings in Europe and beyond. The modified protocols that I have been using for my patients since end of 2012 were formulated after him having had numerous discussions and studies and putting on his patients. 


I am blessed to have him as my IVF mentor i.e. my teacher. It was a one-on-one training with me tagging along with Dr Fischer to almost everywhere in that building from 7am until about 5-7pm, observing him counseling his patients during consultations, doing TVS (that's how I gained my skill in doing pelvic sonography), OPU, ET, meeting his staff etc. It was from him that I learnt to go out of my clinic room to personally call the patient in (well, not every patient as my nurse is so efficient that she promptly calls for the next patient while I'm still busy writing - tak sempat Mokcik nak tarik nafas atau betulkan tudung pun, ahaha).  


I am further indebted to him that now, he warmly welcomes me for re-training (clinical attachment) sessions at FCH for free. It was only during the first training way back in 2003 that the training fees for me cost Eu 500 /day (I thank LPPKN  for this golden opportunity. 
Thank you! 
Thank you! 
Thank you 'sooooo' much! 
I can never thank LPPKN enough). 
Imagine how 'many cases' and 'cost-effective' I learned from him treating his 600-800 patients/year (at that time, FCH was doing between 2000-2500 IVF cycles per year and there were only 3 IVF doctors). Comparatively, the busiest IVF centre in KL now does about 600 cycles per year, shared between its doctors. Even I do only about 100-120 IVF cases yearly (Mokcik ni memang mengamalkan konsep 'leisure at work' dengan cuti sekolah/cuti bulan puasa/cuti raya dan beberapa cuti yang tak berkaitan). 


It has become a regular thing for me to go there for clinical attachment every 2 years, just to cross-check a few things. The last visit was in 2014. That means, the time has come for another session this year. This time (again), it is free of charge. I just have to fork out the money (read : Another Teacher's money) for flight tickets, accommodation etc . 

Dinner in KL. Dr Fischer was here in February 2014 to talk on IVF Stimulation. 
From left to right : my 'Another Teacher', yours truly, Michelle (our dear friend) and my IVF Teacher. 



Back in Hamburg during our honeymoon in April 2014 (yes, we went to Hamburg again about a month after my IVF training), Dr Fischer graciously hosted us for dinner at the Elbe river-front Rive Restaurant. (Boy! Had I grown that plump in 2 months.....??)

From left to right : my IVF Teacher, my 'Another Teacher' and me.


.
.


Teachers....(this goes to all of my teachers, dari sekolah rendah sampailah sekarang, my patients and other 'teachers' included)

They teach.
They lead.
They inspire.
Amazing!


I know Dr Fischer will be back in HH by 24th.
He has to.
He will.
God willing.


Have a safe trip home, Sir..


Sekian
Alhamdulillah
All praise is due to Allah.

Thursday, 21 April 2016

HH - Hypogonadotropic Hypogonadism

Bismillahirrahmanirrahim
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.




Hummel! Hummel!


HH


Bukannya Hanseatic Hamburg (kerana Hamburg juga dikenali sebagai HH. Malah, jika alamat internet Malaysia adalah 'dot'-my, alamat internet Hamburg adalah 'dash'-hh disusuli 'dot'-de ).

Kali ini HH bermakna = Hypogonadotropic Hypogonadism.

Post kali ini hanyalah secara teori sahaja.
Ia memenuhi permintaan seseorang. Memandangkan beliau bukanlah pesakit saya, maka saya tidaklah dapat memberikan cara rawatan yang paling sesuai untuk beliau, kerana doktor beliau sepatutnya lebih mengetahui keadaan beliau.

Saya tiada pengalaman merawat pesakit HH wanita dalam masa 5 tahun kebelakangan. Saya cuma pernah membuat diagnosis penyakit HH (jenis panhypopituitarism) ke atas seorang suami pesakit saya sewaktu mereka datang menjalani pemeriksaan kesuburan. Beliau dirujuk ke PPUM untuk rawatan lanjut. Sewaktu menjalani kursus kepakaran di HUKM lebih 15 tahun dahulu, kami ada pesakit HH (jenis Sindrom Kallmann) tetapi saya tidak ingat akan kisah rawatan beliau. 

.

Hypo = kekurangan
Gonadotropin = hormon yang memebri kesan ke atas gonad iaitu hormon FSH dan LH
Gonad = testis atau ovari

HH bermakna kekurangan hormon gonadotropin sehingga menyebabkan kekurangan rangsangan ke atas ovari atau testis. Dalam ertikata lain, memandangkan ia boleh melibatkan testis dan ovari, ini bermakna lelaki dan perempuan boleh mengalami HH. 

Untuk post ini, kita hanya bincangkan mengenai HH ke atas wanita. Itupun secara prinsip/ringkas.

.
.

Fakta/Teori 1

Secara teori, saya tahu bahawa penghasilan hormon seksual dikawal dari bahagian otak. Begitu juga hormon-hormon dalam HH, ada turutan berperingkat yang bermula dari :

1. Neuron hypothalamus mengeluarkan hormon GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone).
2. GnRH pula 'pergi' merangsang kelenjar pituitari (juga di bahagian otak) untuk menghasilkan hormon-hormon FSH dan LH. (info tambahan : kelenjar pituitari juga menghasilkan hormon-hormon lain yang bukan dirangsang oleh GnRH).
3. FSH dan LH pula 'pergi' merangsang ovari menghasilkan pembesaran dan pematangan folikel telur sehinggalah ovulasi. Dalam proses ini, hormon estrogen dihasilkan.


Hypothalamus    --->   Kelenjar pituitari   --->   Gonad/Ovari
(GnRH)                            (FSH dan LH)                      (Estrogen)

Ingat sekali lagi (kita guna stail menegak pula) :


Hypothalamus (GnRH)
.
.
.
Kelenjar pituitari (FSH dan LH)
.
.
.
Gonad/Ovari (Estrogen)



Ini pengetahuan asas. Medical students kena tahu ini.

(Selain itu, ada 'negative feedback mechanism'  di mana, sekiranya estrogen berkurangan, ia akan menghantar signal kepada otak untuk menghasilkan lebih banyak FSH dan LH. Haa.....inilah yang membezakan diagnosis Ovarian Insufficiency (premature menopause) daripada HH. But Ovarian Insufficiency is another story.)

Memandangkan kami tidak melakukan ujian darah GnRH dalam pemeriksaan kesuburan, tetapi hanya ujian darah FSH dan LH serta Estrogen di mana ketiga-tiganya kebiasaannya didapati rendah di dalam HH, maka apabila dibuat diagnosis HH, ini bermakna puncanya boleh jadi sama ada di kelenjar pituitari ataupun lebih 'pangkal' lagi iaitu hypothalamus. Saya kena tahu sama ada adakah penyebab HH berada di hypothalamus ataupun di pituitari?

.

Apa pun, rawatan kesuburan secara prinsipnya, jika pesakit inginkan kehamilan, beliau memerlukan suntikan hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang diberikan sekali sehari (ada juga pilihan suntikan GnRH tetapi ini lebih mahal dan perlu dipasang pada badan untuk diberikan secara berkala, tetapi jika masalah berpunca dari pituitari, pemberian suntikan GnRH dijangka tidak memberikan kesan yang diharapkan). Setelah ovari menerima FSH dan LH, barulah pembesaran folikel telur dapat berlaku etc etc.


Dalam ayat lain, tujuan saya adalah inginkan pembesaran folikel telur. Dengan memberikan suntikan gonadotropin (FSH dan LH), pembesaran folikel telur dapat berlaku dan ada kajian melaporkan kehamilan setinggi sekitar 40% dalam masa 6 bulan rawatan suntikan. Pilihan lain, saya boleh gunakan suntikan GnRH (secara pulsatile, lebih leceh untuk pesakit) tetapi kelebihannya ialah ia merangsang FSH dan LH dari dalam dan pembesaran folikel telur lebih 'natural' iaitu 1 folikel sahaja.  Risiko terlebih rangsang eg ehamilan kembar dapat dielakkan.


Tetapi, rawatan kesuburan tidaklah semudah dan secepat itu. Pesakit mungkin memerlukan rawatan asas dahulu untuk menyediakan keadaan rahim yang gebu/sesuai. Jika tidak, implantasi embrio mungkin tidak berlaku dengan jayanya. Rawatan ini mungkin makan masa beberapa bulan, lazimnya secara pil sahaja. Kenalah bersabar. Kemudian barulah saya akan mulakan dengan suntikan rangsangan FSH dan LH. Saya juga akan aturkan ujian HSG terlebih dahulu untuk mengetahui status tiub falopiannya. Ini kerana kos HSG adalah murah berbanding kos suntikan gonadotropin (FSH dan LH). Jika tiub falopian tersumbat, kan rugi duit suntikan gonadotropin (FSH LH). Jika beliau memilih terus untuk rawatan IVF, ujian HSG tidak diperlukan.


Suntikan gonadotropin (FSH LH) ini juga dikenali sebagai suntikan kesuburan. Ubat kesuburan ada 2 jenis : pil atau suntikan. Kedua-duanya berbeza 'mode of action'. Ubat pil kesuburan (lazimnya mengandungi clomiphene citrate atau bahan anti-estrogen yang lain) tidak akan dapat merangsang pembesaran telur kerana tindakannya berbeza. Kita kena faham teori cara tindakan clomiphene citrate untuk kesuburan.

.
..
...

Dalam masa yang sama, saya perlu ingat bahawa:
Doktor merawat pesakit secara keseluruhan, bukannya tertumpu kepada satu bahagian kesan penyakit itu sahaja.

Walaupun saya pakar sakitpuan, saya tidaklah patut merawat kesuburan beliau sahaja. Sebagai seorang doktor am,  saya perlu memastikan bahawa pesakit saya tidak mempunyai kesan lain berkait HH. Maka saya perlu tahu fakta/teori ke-2.

.
..
...

Fakta/Teori 2
Dalam HH : ia boleh sama ada bersifat 'congenital' ataupun 'acquired'. Sekiranya 'acquired', HH boleh jadi disebabkan oleh faktor 'structural' ataupun 'functional'. Maka, saya perlu kenalpasti di manakah punca HH (di hypothamaluskah atau di pituitari?) dahulu dan apakah jenis/penyakit itu? Setelah saya kenalpasti di mana dan apakah jenis penyakitnya, barulah saya dapat memberikan rawatan secara keseluruhan, untuk HH beliau bukannya setakat nak memperolehi telur subur sahaja. 


Contohnya, jika beliau mengalami HH yang disebabkan oleh pan-hypo-pituitarism iaitu keadaan di mana kesemua (pan=semua) hormon yang dihasilkan oleh kelenjar pituitari rendah (hormon-hormon TSH, GH, ACTH, prolactin), maka beliau perlu diberi rawatan kekurangan hormon lain itu dan saya akan rujuk kepada pakar endokrinologi untuk tujuan tersebut. 


Contoh lain, jika beliau sebenarnya mengalami HH disebabkan oleh hyper-prolactinaemia (paras hormon prolaktin di dalam darah didapati tinggi), saya perlu pula kenalpasti apakah punca hyper-prolactinaemia beliau. Adakah disebabkan oleh ketumbuhan pituitari (pituitary adenoma) (ini dapat dikesan secara imbasan MRI otak) yang telah bersifat selective di mana hormon prolaktin dihasilkan berlebihan manakala hormon FSH dan LH puna tertekan dan kurang dihasilkan. Dalam keadaan ini, pakar pembedahan neuro diperlukan untuk membuang ketumbuhan tersebut sebelum ia memberi kesan tambahan. Dengan terubatnya hyper-prolactinaemia beliau, paras FSH dan LH kemudiannya akan kembali dihasilkan normal dan beliau dijangka dapat mengalami pembesaran folikel telur dan ovulasi secara spontan tanpa memerlukan rawatan suntikan FSH LH. Sekiranya beliau ingin menambah peluang kesuburan, barulah saya berikan pil clomiphena ataupun suntikan FSH untuk menambah bilangan folikel telur yang matang pada kitaran itu.

Dalam kebanyakan kes hiper-prolactinemia yang lain, ianya hanya bersifat sederhana atau micro sahaja dan tidaklah sehingga menyebabkan HH. Lazimnya, hanya ubat pil diperlukan untuk menjadikan paras hrmon prolaktin normal kembali. Dalam hal ini, saya lebih suka merujuk beliau kepada pakar endokrinologi untuk rawatan hyper-prolactinaemia. Itu bidang mereka dan mereka lebih arif dalam hal ini. 


Contoh lain lagi. Adakah ia disebabkan oleh Sindrom Kallmann (satu kekurangan sifatnya ialah ketiadaan atau kekurangan deria bau)? Ini berpunca di hypothalamus yang ada kaitan dengan saraf deria bau (olfactory bulbs). Memandangkan kes ini 'interesting', besar kemungkinan pesakit ini akan dimasukkan ke dalam peperiksaan kepakaran. Mujurlah saya tak dapat kes Kallmann's Syndrome sewaktu peperiksaan kepakaran dahulu kerana pada waktu itu, pemahaman saya mengenai rawatan kesuburan sangatlah cetek.


Ada banyak lagi punca HH (selain panhypopituitarism, hyperprolactinaemia dan Sindrom Kallmann.  Saya tidak dapat nak ingat kesemuanya. Ada juga HH yang tidak diketahui penyakit penyebabnya, ia muncul secara tiba-tiba (idiopathic). Anda boleh mendapatkan ilmu ini dari rujukan bahan ilmiah. Jangan terkejut. Penurunan berat badan secara mendadak juga boleh menyebabkan HH. Obesiti juga. Kesederhanaan itu kan penting.

.
..
...

Setelah itu, pesakit saya akan diberitahu bahawa : bergantung kepada jenis penyakit, HH mungkin bersifat sementara ataupun ia mungkin bersifat kekal. Cuma, lebih lama kesan HH ini ke atas ovari dan rahim, lebih lama pula tempoh rawatan untuk berjaya. Untuk kesuburan pula, rawatan HH ada, asalkan ovari masih mempunyai simpanan folikel telur. 

.

Saya mesti selalu mengingatkan diri saya bahawa : saya perlu rawat beliau secara keseluruhan, bukannya tertumpu kepada kesuburan sahaja. What else? Think, Adilah, what else? Memandangkan pesakit saya mempunyai paras hormon estrogen yang rendah, saya pelu beri perhatian kepada kesan negatif akibat kekurangan hormon estrogen (sama seperti selepas kita menopaus nanti). Contohnya, osteoporosis. Sementara beliau menerima suntikan gonadotropin (FSH dan LH), ini sudah mencukupi. Kelak, tanpa suntikan, beliau mungkin memerlukan pemberian hormon estrogen (dan progesteron memandangkan beliau masih ada rahim/uterus)  dengan pengawasan ke atas kesan samping ubat pula.

What else? What else? .....



Sekian.
Alhamdulillah
(All praise is due to Allah)